高血压急症2-张泓.pptVIP

严重高血压的急诊治疗对策 安徽医科大学第一附属医院急诊科 张泓 前言 血压严重升高的患者 急诊科 评估和治疗 稳定急性病，并评估进一步恶化的可能 血压变化对脑血流的影响 正常人：MBP60-150mmHg波动，脑血流量仍相当稳定 自动调节能力大约为MAP的25% 来急诊科就诊的患者多有长期高血压病史，为了保证脑血流灌注，存在压力--血流自动调节曲线右移 严重高血压的分类 高血压急症（hypertensive emergency） 高血压紧迫状态（Hypertensive urgency） 没有控制的严重高血压（uncontrolled severe hypertension） 高血压急症 舒张压?115-120mmHg，收缩压?180mmHg 伴有急性进行性靶器官损害，常危及生 命，应立刻收入加强护理病房（ICU），并且需要1-2小时内迅速降低血压 高血压急症的情况 脑血管：高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、动脉血栓性脑梗死伴有极度高血压 心血管：急性主动脉夹层动脉瘤、急性左心衰竭、急性心肌梗死或不稳定心绞痛、急性进行型高血压、伴有症状的主动脉瘤 肾血管：急性肾小球肾炎、血管胶原病引起的肾危象、肾移植术后的严重高血压 高血压急症的情况 儿茶酚胺分泌过高：嗜铬细胞瘤危象、食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互作用、拟交感神经药物的使用、突然停止降压药后高血压的反弹、脊髓外伤后植物神经反射亢进 子痫/先兆子痫 外科：需要立刻手术的严重高血压、术后高血压、术后血管缝合处的出血、心脏搭桥术后 严重烧伤 严重鼻出血 高血压紧迫状态 舒张压?115-120mmHg 具有靶器官损害迅速进展的危险，但还没有新损害的证据 可在门诊治疗，血压应在24-48小时内降低 高危情况包括以前存在充血性心力衰竭、不稳定性心绞痛、冠状动脉病变、肾功能不全、TIA或卒中等靶器官病变史 没有控制的严重高血压 是指那些需要及时（1周内）降压 需长期合理治疗而非急性干预的严重高血压患者（血压≥180/110mmHg） 如长期高血压患者停止以前的治疗、焦虑、疼痛、药物或饮食的改变等 临床评估 首先询问病史 正确反复测量血压 着重观察眼底、中枢神经系统、心血管系统的靶器官损伤 应进行心电图、必要的实验室和X线胸片检查 头部CT扫描或按需要做经胸/经食管超声心动图 高血压急症的具体治疗对策 急进型恶性高血压 血压可持续显著升高 病情迅速发展，出现严重的视网膜病变和肾功能障碍 如不及时恰当治疗，易导致尿毒症、急性左心衰、甚至死亡，预后不良 诊断主要根据血压明显增高和特征性眼底发现 重症肾性高血压透析前降压药物选择 常需考虑联合用药 速尿是基础治疗药物,可减轻容量负荷,增加肾血流量,对GFR无影响,降低肺动脉压 乌拉地尔通过肝、肾双通道排泄,对肾功能和肾血流均无影响,可安全用于肾功能不全尿毒症患者,乌拉地尔不影响患者心率（优于酚妥拉明） 也可选用硝酸酯类药物、尼卡地平、拉贝洛尔 透析中顽固性高血压 降压药物的选择:乌拉地尔的血浆蛋白结合率高(80%-94%),透析中不易被过滤掉,疗效好,优于拉贝洛尔(血浆蛋白结合率为50%) 也可选用尼卡地平、ACEI和ARB（蛋白结合率也较高） 狼疮肾炎、硬皮肾:ACEI疗效较好,还可配合钙通道阻滞剂和利尿剂等使用 高血压脑病 急性脑部循环障碍引起脑水肿和颅内压增高 正常血压和任何类型的高血压近期内血压突然明显升高者 严重高血压、神志改变和视乳头水肿是高血压脑病三个主要特征 如果血压降低可改善脑的功能即可诊断 缺血性脑血管事件血压升高的治疗 是矛盾的 全身血压降低，脑自动调节失败，在脑梗塞周围产生缺血半影，导致中风扩大 梗塞导致水肿，增加颅内压，并进一步降低脑血流 NINDS rt-PA脑卒中试验中急性降压治疗并没有出现恶化的结果 急性缺血性脑卒中血压升高的处理 出血性脑血管事件 理由是为了减少破裂的小动脉和微动脉继续出血的危险 由于再出血和全身血压之间的确切关系尚不清 对缺血性脑血管事件尤其颅内高压过度降压治疗可使脑低灌注可能加重脑损伤 血压的处理基本与缺血性脑血管事件相似 急性肺水肿合并严重血压升高 常用硝普钠 目的是快速使血压降至正常以缓解症状 对充血性心衰ACEI是有用的，如果患者不能口服可静脉用依那普利 对容量负荷过重的病人加用利尿剂 高血压合并急性冠脉综合症 若不接受溶栓治疗，降低血压和心率可减少心肌做功使心梗面积缩小 首选硝酸甘油，降压无效,可联合硝普钠 也可使用β或α1+β阻滞剂降压 治疗的目的是将血压降至正常水平 急性主动脉夹层动脉瘤 主动脉内膜撕裂 多发生于40-70岁的高血压和动脉粥样硬化患者，也可见于主动脉缩窄、马凡氏综合征和创