电子病历常见问题.docx

电子病历常见问题 不及时完成发生纠纷后拿不出完整的病历或记录空白。 错误复制如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、方位错误、诊断前后矛盾、记录时间颠倒、病情不变（病程记录、辅助检查申请）等。 无意义复制各级医师查房记录记录雷同，看不出上级医师在诊疗中所起的作用。 不及时打印造成查房、手术时无病历，发生纠纷后一旦患方要求封存病历时措手不及。 5、不及时签名或漏签名术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。 6、病历打印模糊、重复打印. 转科病历不完整病人已转科，但病历还在原科室电脑中。 8、冒名冒用他人的名义（密码）开医嘱、发手术通知等。 9、其它常见缺陷 书写方面 1）非执业医师书写　首次病程录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等； 2）现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录等要点不全； 3）主要症状和体征的变化未描述； 4）新出现的症状、体征和并发症未记录； 5）不检查、记录医嘱的执行情况； 6）治疗效果的观察和分析未说明； 7）诊疗、操作情况未记录； 8）重要医嘱的更改及原因，尤其是抗生素的应用、更换、停用的理由未说明； 9）临时处理的依据、方法和效果无记录； 10）严重药物不良反应、处理措施及效果不记录； 11）有关病史的补充资料未记录； 12）补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时； 13）向患者及家属告知情况、反映和要求未记录； 14）记录内容不真实、不详细； 15）修改不符合要求，等等。 ? 谈话告知方面 1）不及时； 2）谈话内容不符合要求，记录不详细或出现病人看不懂的缩写； 3）医务人员谈话内容不一致造成患方误解； 4）实际主刀医师与谈话中不一致； 5）重大手术术前谈话欠重视； 6）沟通的技巧性不够； 7）实施保护性医疗措施问题，等。 ? 执行核心医疗制度方面 ?? 1）会诊制度 ?? 如：请求会诊过滥、邀请外院医师会诊不履行相关程序、会诊申请与会诊意见记录不规范、会诊不及时、请求方与被邀方协调性不佳（无人陪同）、急诊会诊不书写会诊时间（时、分）或忘写会诊意见，等。 ?? 2）病例讨论制度 ???如：不及时讨论，术前或自动出院不讨论，记录不一致、不详细等。 ?? 3）查房制度 ?????如：不按时、按要求查房（如术前术后主刀查房、有相应级别医师无相应查房记录、一次查房记录带多项用途）等。 ?? 4）分级护理制度 ??????临床医师不根据患者的病情和生活自理能力下护理级别医嘱，或不根据患者的情况变化及时进行动态调整。 ??? 5）围手术期管理制度 ?? 如：改变术式未告知或无文字依据、实际主刀医师与谈话中不一致、术前准备不充分、术后管理不到位、处理并发症欠慎重、围手术期用药不规范（抗菌药物使用率过高、抗菌药物选择不合理、联合用药不规范 、用药时机不规范 、用药时间过长、用法用量不规范）等。 ? 合理用药方面 ?????如：用药“没有理由”、未掌握使用药品的注意事项、“三超”（即：超剂量、超疗程、超范围）、过多输液、配伍禁忌、禁忌症、使用慎用药物不慎重、未注意监测不良反应，等。 ? ? （5）辅助检查方面 ??? 对异常辅助检查结果不重视、不分析、不处理、不复查，如：低血钾、高血钾、高血糖、高白细胞等，心电图、X线、病理报告、大型设备检查报告，等。（6）诊断方面 ?? 诊断不完整、不规范、不正确，尤其对非本科疾病，如肝囊肿、牙周炎等。