苏州市吴中区居民健康档案与完善工作方案.docVIP

居民健康档案 编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 个人基本信息表 姓名： 编号：□□-□□□□□ 姓 名 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类别 1户籍 2非户籍 □ 民族 1 汉族类 2 少数民族　　　　　　　　 □ 血 型 1 A型 2 B型 　3 O型 　 4 AB 　5 不详/RH阴性： 1否 2是 3不详 □/□ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚 姻 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 　　　　　　　　 6全公费 7 全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 既往史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手术 1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 外伤 1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 输血 1无 2有： 原因1 时间 /原因2 时间 □ 家 族 史 父亲 □/□/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 　 □ 残疾情况 1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率