以右室舒张末容积为指导的肝移植围术期容量管理探索.docVIP

以右室舒张末容积为指导的肝移植围术期容量管理探索 北京大学人民医院麻醉科 100044 赵磊 王天龙 [中文摘要] 目的 以EDVI指导手术过程中的容量管理，并观察EDVI与心排出量（CO）、肺动脉楔压（PCWP）及中心静脉压（CVP）之间的关系。方法 肝移植手术病人32例，采用气管插管静吸复合麻醉，常规监测心电图、脉搏氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）、呼末二氧化碳（PETCO2）和尿量。记录以下各时间点的潮气量（VT）、PEEP、气道压（PAW）、CVP、MAP、HR、心输出量（CO）、心输出量指数（CCI）、每搏指数（SVI）、肺动脉楔压（PCWP）、肺血管阻力指数（PVRI）、外周血管阻力指数（SVRI）、左室每搏功指数（LVSWI）、右室每搏功指数（RVSWI）、右室舒张末容积指数（RVEDVI）、右室射血分数（RVEF）、混合静脉血氧饱和度（SmvO2）指标：入室后（(T0)诱导前）、诱导后（（T1）手术前）、无肝前期（(T2)门静脉PV阻断前）、PV阻断时(T3)、PV阻断后30分钟(T4)、PV阻断60分钟(T5)、PV开放10分钟(T6)、PV开放30分钟(T7)、PV开放60分钟(T8)、PV开放120分钟(T9)及术毕(T10)。所有数据均表示为均数±标准差，使用SPSS10.0统计学软件包进行统计学分析。组内各时间点间比较使用配对t检验，CI与EDVI、CI与PCWP之间的相关分析使用直线相关分析，r0.5，p0.01认为有统计学意义。结果 心排出量指数（CI）于阻断后开始下降，开放后逐渐升高，至开放60分钟时升至最高，明显高于阻断60分钟水平（p0.05）。EDVI在诱导后一直保持稳定水平，阻断后开始下降，开放后逐渐升高，但各时间点之间无明显差异。肺动脉楔压在门静脉阻断后开始下降，阻断期间明显低于阻断时水平（p0.05），开放后升高，开放后各时间点明显高于阻断60分钟水平（p0.05）。CVP在门静脉阻断后开始下降，开放后升高，但各时间点之间无明显差异。CI与EDVI两者相关性良好，相关系数0.591（p0.01）；而CI与PCWP或CVP均无明显相关。 结论 肝移植手术过程中，EDVI与CI相关性良好，PCWP和CVP与CI的相关性差，围术期依据EDVI进行容量管理具有快速准确的优势。 关键词 肝移植 容量管理 右室舒张末容积指数 肝移植手术是终末期肝病患者最有效的治疗手段之一。但是，肝移植手术复杂、时间长、创伤大、出血多，患者的全身情况差，为麻醉管理带来了挑战。而容量管理正是其中的难点之一。由于终末期肝病患者存在不同程度的肝-肺综合症，门静脉高压性侧枝血管与肺静脉间的分流形成，导致肺部高动力血流状态形成（肺高压），且术中常需呼气末正压通气，造成病人的中心静脉压、肺毛细血管楔入压（PCWP）均高于正常值水平，造成容量状态的判断困难，以及对器官的灌注难以作出合适的评价。改良的Swan-Ganz导管的热敏电阻响应时间由原来300ms 缩短为50ms ，通过ECG R波的信号输入，就可实现测定每搏的血温变化，从而根据温度稀释曲线的斜率计算出右心室射血分数(RVEF)。直接和连续的测定RVEF和每搏量（SV），便可以连续测定右室舒张末容积（CEDV）（EDV=SV/EF），为围术期血容量的监测提供了一个更准确的指标。本研究选取了32例肝移植手术的患者，以EDVI指导手术过程中的容量管理，并观察了EDVI与心排出量（CO）及肺动脉楔压（PCWP）之间的关系。 资料与方法 一般资料 肝移植手术病人32例，年龄在28-67岁之间，Child-Pugh分级A级1例，B级4例，C级27例，肝硬化18例，肝硬化合并肝癌14例。 麻醉方法 所有患者未用术前用药，采用气管插管静吸复合麻醉。麻醉诱导前予东莨菪碱0.3mgI.V.，诱导采用静注咪唑安定0.04 mg/kg，依托咪脂0.2 mg/kg，芬太尼10-15ug/kg和维库溴铵0.1 mg/kg，然后经口插入单腔气管内导管（OD：7.5-8.0cm）。吸入异氟醚（FET：1%-2%）及静脉异丙酚（2-5mg/kg.hr）维持麻醉（无肝期停止泵入异丙酚）,间断追加芬太尼和维库溴铵。吸入氧浓度100%，潮气量8-10ml/kg,呼吸次数8-12次/每分钟，PEEP4-8mmHg（根据氧合指数结果调节，如低于300增加PEEP，但不超过10mmHg）。无肝期及新肝开放早期予小量去甲肾上腺素泵入，避免为维持血压而过多输入液体；心排出量指数（CCI）低于2.5时予多巴酚丁胺(3-6ug/kg.min)泵入增强心肌收缩力。根