病因和发制机制.docxVIP

病因和发制机制 一、缺血性卒中 许多因素会增加术后缺血性卒中的发生，常见原因见表12-k 表12-1手术后缺血性卒中的常见病因 术后高凝状态 颈部血管手术的机械性损伤 术中低血压 合并心源性栓子的心律失常 围手术期心肌梗死后心律失常 感染性栓子 继发于心脏外科手术的心源性栓了 颈动脉狭窄 脑血管炎 脑静脉炎 脑静脉血栓 1 ?高凝状态引起手术后高凝状态的常见原因见表12-2O蛋口 C(PC)和蛋白S(PS)属丁抗凝物质，是市肝细胞合成的维生索K依赖 性糖蛋白。当PC与PS缺乏时易致机体高凝状态。PC和PS缺乏症 为常染色体显性遗传，儿童患者屮常同时伴抗凝血酶III(AT-III)缺乏。 在急性缺血性卒中时，可见这些因子的一过性降低。AT-III缺乏多为 医源性的，在使用肝素吋ATJII被大量地结合，当突然停止使用肝素 时、可致ATJII暂时性缺乏，在理论上形成高凝状态。 先天性PS缺乏与急性缺血性卒中有关。一些研究发现，游离 PS缺乏只不过是一种表面现象，并非缺血性卒屮的主要危险因素。 可能的主要危险因素是抗磷脂抗体，包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝 素。许多研究提示，抗磷脂抗体是脑缺血的始动因素。在一些红斑狼 疮患者中常可见到一种易发生动静脉血栓的抗磷脂抗体综合征，主要 表现为血小板减少和反复流产。 脑静脉血栓形成(CVT)常见于产后，同剖宫产有关。口服避孕 药、凝血酶原基因突变、凝血因子VLeiden突变均可使危险性进一步 增加。高凝状态还可见于某些恶性肿瘤，如分泌黏液的胃肠道腺癌、 肺癌、乳腺癌、卵巢癌和前列腺癌。可能的发病机制是：肿瘤细胞促 进凝血酶原的激活、黏液激活因子V和肿瘤细胞促使组织因子表达。 表12-2术后高凝状态的常见原因 遗传性疾病获得性疾病蛋口 C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 高纤维蛋白原血症 凝血因子VLeiden突变 组织凝血酶原激活物增高 抑凝血酶原激活物增高 凝血酶原突变 肝素伴凝血酶原缺乏 富含组氨酸的糖蛋白缺乏 凝血因子VID增高抗磷脂抗体 抗心磷脂抗体 狼疮抗凝素 突然中断抗凝治疗 某些恶性肿瘤 2 ?伴发的心血管疾病许多心脏疾病可使患者易发生心源性脑栓 塞。非瓣膜病心房颤动并非卒中的重要危险因素，但这种危险性随年 龄增长而增高。对于易感者，手术应激可诱发心律失常，如房颤。约 有1%?2%的心肌梗死患者并发脑栓塞，手术期间，心肌梗死是围手 术期卒中的另一可能原因。 在心脏瓣膜病屮，细菌性心内膜炎和二尖瓣脱垂需引起特别关 注。外科手术可使细菌播散，但对大多数心脏结构正常者无害。患病 的危险性可根据以前存在的心脏疾病的类型分层：人工心脏瓣膜，既 往曾患感染性心内膜炎、各种瓣膜病、紫组型先天性心脏病、心内损 伤性外科修复后引起的血流动力学改变等，均为细菌性心内膜炎的高 危因素;伴反流的二尖瓣脱垂为屮度危险因素;而无反流的二尖瓣脱垂 为低危因素。 反常性栓塞是术后卒中的另一可能机制，即右向加分流使周围 血栓形成后影响脑血流。如下肢深静脉血栓形成时，栓子脱落后经下 腔静脉和未闭的卵圆孔至左心。 脂肪栓塞脂肪栓塞是长骨骨折的一种少见并发症，发生率约 1%?2%,多发性骨折患者发生率较高。脂肪栓塞是术后卒中的常见 类型，其病死率为13%?87%。 中枢神经系统血管炎中枢神经系统血管炎多由自身免疫病所 致，可见于结缔组织病，如红斑狼疮和结节性多动脉炎。外科手术吋 自身免疫性疾病被激活可能与手术时应用特定的药物而引起自身免 疫性疾病有关。除结缔组织病外，中枢神经系统血管炎还可见于原发 性屮枢神经系统肉芽肿性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、巨细胞动 脉炎、药瘾性血管炎、Wegener肉芽肿、伴哮喘和嗜酸细胞增多的血 管炎、HBV感染后血管炎以及大动脉炎。中枢神经系统血管炎的诊 断有赖于动脉造影的特征性改变，通常病理活检可确诊。 5?手术过程在一般手术中，50岁以上的患者发生卒中的概率 高龄患者为1%?2.5%。约17%的脑梗死发生在术屮，83% 发生在术后。术中约半数患者出现一定程度的低血压，1/3的思者出 现房颤。其他可能的原因包括高凝状态和颈动脉闭塞性疾病。围手术 期卒中多见于血管手术，如主动脉重建术、颈动脉内膜切除术。另外, 提示颈动脉狭窄的杂音，即使无临床症状，也可使围手术期卒中的危 险性增高。冠状动脉旁路移植术(GABA)、左心瓣膜置换术、室壁瘤 修补术等心脏手术时，卒中的发生率大致相当。其可能的机制包括： ①心律失常;②來自左室的空气栓塞;③颈内静脉穿刺误伤;④夹闭处 主动脉粥样硬化;⑤术中长时间低血压。GABA中的心肺旁路是导致 神经功能缺损的重要因素，神经外科手术更易引起血管损伤，肿瘤切 除不但会引起局部血管损伤，而且还会引起血管痉挛，进而脑梗死。 血管吻合术也同样存在危险。手术30天内大面积脑梗