护理病历质控演示课件.pptVIP

体 温 单 整改意见 §打印及时：满页打印 §手术病人无特殊情况，从术日晨测体温 §脉搏短绌要准确记录 。 医 嘱 单 存在问题 §签名不及时 §签名潦草 §医生开立书面医嘱不及时 。 医 嘱 单 整改意见 §医嘱执行者签名清楚易认，谁执行谁签名 如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后签名。 §医嘱执行时间要真实　 特殊医嘱必须与护理记录同步 。 提 醒 口头医嘱 处方权 。 护 理 记 录 单 存在问题 记什么？ 怎么记 ？ 。 需要护理记录 A、病危 B、病重 C、有医嘱 D、有病情变化 。 简化记录应遵守的原则 　一是根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。 。 简化记录应遵守的原则 二是医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。 。 临床护理记录 入院当日新病人： 1、