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镇痛和镇静的必要性 预防疼痛和焦虑 降低氧耗 减轻应激反应 人-机协调 避免不良神经认知后遗症 抑郁, PTSD(创伤后应激障碍) Rotondi AJ, et al. Crit Care Med. 2002;30:746-752. Weinert C. Curr Opin in Crit Care. 2005;11:376-380. Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1012-1018. Assessment of pain and analgesia 优化成年重症病人疼痛评估是必要的 35% - 55% 护士低估病人疼痛 64% 患者疼痛性操作前及操作中未给镇痛药 50% 病人报告疼痛 15% 报告严重疼痛 15% 对疼痛治疗不满意 不准确的疼痛评估导致不充分的疼痛治疗 疼痛增加心脏做功—心肌缺血 肌肉僵直 肺不张 促发肺炎的事件 Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S2 疼痛评估—面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS） Wong DL, et al. Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby, Inc; 2001. p.1301. 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度 Behavioral Pain Scale（BPS） 项目 描述 分值 面部表情 松弛 1 局部绷紧 (例如, 皱眉) 2 全部绷紧 (例如, 眼睛紧闭) 3 怪相 4 上肢 无运动 1 局部弯曲 2 完全弯曲伴收治屈曲 3 持久收缩 4 呼吸机依从性 耐受 1 咳嗽，但大部分时间耐受机械通气 2 对抗 3 不能行控制通气 4 Payen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263 Richmond躁动镇静评分Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) 分值 状态 临床症状 +4 攻击性 明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险 +3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对人员有过激行为 +2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗 +1 不安 焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩 0 警觉但安静 -1 嗜睡 不全警觉，但对呼唤持续清醒10秒，能凝视 -2 轻度镇静 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 -3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼） -4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 -5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应 Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991. Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344. 躯体刺激 语 言 刺 激 镇静和镇痛治疗潜在的缺陷 镇静过度: 不能进行自主呼吸试验 ，使机械通气(Mechanical Ventilation)时间延长 住ICU时间延迟 妨碍神经功能评估 谵妄风险增加 众多药物特异性不良事件 Kollef MH, et al. Chest. 1998;114:541-548. Pandharipande PP, et al. Anesthesiology. 2006;104:21-26. 谵妄（ delirium）是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。 谵妄——delirium Cardinal Symptoms of Delirium and Coma 急性精神 状态改变 精神 状态波动 思维紊乱 意识水平 改变 注意力 不集中 幻觉 妄想 错觉 Morandi A, et al. Intensive Care Med. 2008;34:1907-1915. 谵妄诊断：ICU病人意识错乱评估方法（ ?Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit ） CAM-ICU诊断谵妄包含4个特征 特征1：RASS 评分≥ –3 (–2 to +4)，伴精神状态的急性变化或波动 特征2：注意力不集中 特征3：意识水平改变 或 特征4：思维紊乱 特征1 + 特征2 +（特征3 或 特征4）= 谵妄 活动亢