糖尿病肾病诊治YKW.ppt

如何延缓糖尿病患者肾脏损害的进展 严格控制血糖 控制高血压 低蛋白饮食 ACEI或ARB 其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟中医中药治疗等 IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes. 血糖的控制 糖尿病控制与并发症研究(DCCT) 英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS) ADVANCE研究 以上研究已证实，严格的血糖控制可降低或延缓糖尿病肾病发生的危险 血糖控制目标：HbA1c 6.5%, 空腹血糖6.0mmol/L, 餐后2h血糖7.8mmol/L ?P=0.01 ?P=0.006 *** P0.001 事件发生数 强化治疗组 标准治疗组 (n=5,571) (n=5,569) 相对危险下降 (95% CI) 有利于 强化治疗 有利于 标准治疗 Hazard ratio 0.5 1.0 2.0 微血管事件 526 605 14% (3 to 23) 新发或恶化肾病事件 230 292 21% (7 to 34) 大量白蛋白尿 162 231 30% (15 to 43) *** ? ? The ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72 ADVANCE证实:一定病程的T2DMHbA1c达标显著减少肾脏事件 不同程度肾脏病变时降血糖药的选择 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr正常； 单纯Ccr轻度降低（60ml/min） 以降血糖需要为主，可选择任何降糖药 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低； 单纯Ccr中度降低（30-60ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（停用二甲双胍） 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低； 单纯Ccr明显降低（30ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍） ① ② ③ 高血压治疗策略——“SELECT”优化治疗 S 平稳降压 (Smooth Reduction) E 早期降压 (Early Reduction) L 长期降压 (Long-term Reduction) E 有效降压 (Effective Reduction) C 联合治疗 (Combination Therapy) T 降低总危险 (Total Risk Reduction) 降压药首选： ACEI、ARB、CCB 合理使用：利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂 T2DM中高血压/蛋白尿与死亡率关系 死亡率 1,000 500 0 P- H- P- H+ P+ H- P+ H+ P- H- P- H+ P+ H- P+ H+ 男性 女性 Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312. UKPDS 38. BMJ, Sep 1998; 317: 703-713. UKPDS 33. Lancet, Sep 1998; 352(9131): 837-53. 糖尿病有关终点 糖尿病有关死亡 心血管终点 卒 中 心血管终点 糖尿病有关终点 糖尿病有关死亡 0 -10 -20 -30 -40 -50 -12% (p=0.0001) -10% (p=0.34) -25% (p=0.01) -25% (p=0.005) -32% (p=0.019) -44% (p=0.013) -37% (p=0.009) 严格血糖控制 严格血压控制 UKPDS:严格血压控制 —降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率 N=3,867, 10 year follow up HbA1c achieved: 7% vs 7.9% N=1148, 8.4 year follow up Mean BP achieved: 144/82 vs 154/87 mmHg HOT糖尿病亚组分析：高血压伴糖尿病患者需要更低的目标血压 Hansson L et al. Lancet 1998;351:1755-1762. 0 5 10 15 20 25 90 85 80 主要心血管事件/1000病人-年 Major cardiovascular events/1,000 patient-years p = 0.005 for trend mm Hg 目标舒张压 Target Diastolic Blood Pressure ? ? ? n=1501, 随访3.8年 中国2型糖尿病防治指南（2007年版） 从高血压出现即应认真进行降压治疗 首选ACEI或ARB，有微白蛋白尿病人，即使血压正常，亦应该使用。 注意检测血清肌酐和血钾的变化，特别在用药初期。 控制良好的血压比选用何种降压药更重要 为达到血压