颈动脉内膜切除术包含外翻式和标准式两种手术方式详细讲解.pptVIP

谢 谢 * * The Carotid Endarterectomy 张利勇 山东省聊城市脑科医院 神经外科 江北水城.聊城 背 景 50%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄引 起的（ ACST、ECST、NASCET研究资料） 。 我国每年发生缺血性脑卒中病人达500万。发病率高达393/10万（卫生部2010年统计资料）。 颈动脉粥样硬化性狭窄 手术（CEA） 单纯药物 介入(CAS) 背 景 颈动脉斑块性狭窄的三种治疗方法 颈动脉狭窄CEA与单纯药物治疗的随机对照 ACAS：无症状颈动脉粥样硬化研究；ACST：无症状颈动脉外科试验；ARR：绝对危险度降低值；CEA：颈动脉内膜切除术；ECST：欧洲颈动脉外科试验；NASCET：北美有症状颈动脉内膜切除术试验；NNT：需要治疗的患者数量；RRR：绝对危险度降低值；TIA：短暂性脑缺血发作；VA：退伍军人事务部 试验 n 狭窄程度 随访期 终点事件 内科治疗（%） CEA（%） P RRR（%） ARR（%） NNT 有症状 ECST 3018 ≥80% 3年 严重卒中或死亡 26.5 14.9 ＜0.001 44 11.6 8.6 NASCET 659 ≥70% 2年 同侧卒中 26 9 ＜0.001 65 17 5.9 VA309 189 ＞50% 1年 严重卒中或TIA或手术死亡 19.4 7.7 0.011 60 11.7 8.5 NASCET 859 50%-60% 5年 同侧卒中 22.2 15.7 0.045 29 6.5 15.4 NASCET 1368 ≤50% 5年 同侧卒中 18.7 14.9 0.16 20 3.8 26.3 无症状 ACAS 1662 ＞60% 5年 同侧卒中、手术死亡 11 5.1 0.004 54 5.9 16.9 ACST 3120 ≥60% 5年 任何卒中 11.8 6.4 0.0001 46 5.4 18.5 VA 444 ≥50% 4年 同侧卒中 9.4 4.7 ＜0.06 50 4.7 21.3 颈动脉粥样硬化性狭窄 CEA 药物治疗 CAS 背 景 药物治疗 颈动脉硬化狭窄治疗原则 1. 稳定斑块，限制、延缓其进展 -- 药物治疗 2. 取出斑块，扩大管腔、清除栓子来源 -- 内膜切除 3. 重构斑块，扩大管腔、覆盖栓子来源 – 支架成形 CEA CAS VS CARESS/SPACE/CREST/SPPHIRE/ICSS CEA和CAS都可以预防缺血性脑卒中。 这是多个国际上的多中心多实验组的研究。比较CEA和CAS的优缺点，目前二者哪一个更好的争论已经存在了很久，估计在未来的很多年这个争论依然存在。 这些多中心多实验组的研究都存在了一定的缺点，所以实验结论得出后受到了很多学者的质疑，比如： 1、这里面有的实验病例数量太少 2、有点实验中对医生的资质要求太简单 3、有点实验结论缺乏可比性，crest实验说CEA之后的心梗的发生率高，但是真正有症状的病人非常的少，所以心梗的判断遭到了质疑，另外众所周知，氯吡格雷是治疗MI的主要药物，支架术后的病人常规口服氯吡格雷、CEA术后不常规口服氯吡格雷。这可能是导致CEA术后ＭＩ发生率高的原因，而不在ＣＥＡ手术本身。 ＩＣＳＳ实验室目前设计比较完善的实验，目前实验尚未完全结束。 我目前做介入治疗的同时也做ＣＥＡ，目前我们已经完成ＣＥＡ手术２８０例，就个人经验而言１cea手术是非常安全的，2、手术的安全性与术者的操作熟练程度直接相关、3、CEA与CAS各自都有优缺点，二者大部分时候可以相互替代，但是有些特别病例是无法 互相替代的。 颈动脉内膜切除术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，以预防由于斑块脱落引起的脑卒中。颈动脉内膜切除术是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。 1、去除导致动脉狭窄的斑块，通畅血流，改善脑供血。 2、动脉粥样硬化斑块的去除，防止了斑块的脱落，预防颅内动脉栓塞。 颈动脉内膜切除术的概念和意义 北美每年缺血性卒中人群发病率约为 0.3% ，每年约有 60 万人发病，其中 40% 导致残废或死亡。为治疗和预防缺血性脑卒中发生，每年约有 20万人经历颈动脉内膜切除术。而我国目前每年颈动脉内膜切除术病仅约数百例。 我院神经外科自2008年初开展颈动脉内膜切除术以来，共计完成手术280余例。 我院颈动脉内膜剥脱术的斑块标本（部分斑块） Cartoon 解剖 解剖 手术适应征： (1)凡症状性颈动脉粥样硬化性狭窄＞70%的应及早行CEA。 (2)对有卒中高危因素的患者，有症状者狭窄＞50%，无症状者狭窄＞60%的应积极行CEA。 (3)双侧颈动脉狭窄：仅一侧有症状时，该侧先行手术，除非对侧狭窄和