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別記様式第７号（第１０条関係） 年　　月　　日 耐震改修内訳書 １　耐震改修工事の内容 部位 耐震改修工事（補助対象） その他の工事（リフォーム等） 地盤 基礎 柱 壁 床 屋根 その他 ※注　(1)　耐震改修工事（補助対象）とは、耐震性を高める改修工事並びにその改修工事に係る解体工事及び耐震改修工事に係る部分とする。 　(2)　その他の工事（リフォーム等）とは、耐震改修工事以外のものとする。 ２　精密診断費 診断費 消費税額 計 耐震診断費 円 円 ①　　　　　　円 ３　耐震改修設計費 設計（工事監理）費 消費税額 計 耐震改修設計費 円 円 ②　　　　　　円 ４　耐震改修工事費 工事費 消費税額 計 耐震改修工事費 円 円 ③円 その他の工事費 円 円 　　　　　　　円 合　計 円 円 円 ５　補助対象額 耐震改修に要した費用の合計（①＋②＋③） ④　　　　　　　　　　　　　　　　　円 耐震改修設計を行った者（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（事務所名）　　　　　　　　　　　　　　 （氏　名）　　　　　　　　　　　　　　印 耐震改修工事を行った者（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（営業所名）　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 （氏　名）　　　　　　　　　　　　　　印