常用护理诊疗措施与依据.pptVIP

（五）脱水治疗 (六）控制感染，积极治疗原发病 1. 控制感染 2. 病因治疗 （七）并发症的防治 （八）营养支持 治疗 　　[常用护理诊断、措施及依据] 　1．气体交换受损 与气道阻力增加、不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有关。　 　　1)病情观察 评估病人的呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度。 　监测生命体征，尤其是血压、心率和心律失常的情况。观察缺O2及C02潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及罗音；监测动脉血气分析值。评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现，如有异常应及时通知医生。昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射。及时了解尿常规、血电解质检查结果。 - 　　(2)氧疗的护理 氧疗能提高肺泡内氧分压，提高Pa02和Sa02；减轻组织损伤，恢复脏器功能；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。因此，应按医嘱实施正确氧疗。应注意密切观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为C02潴留加重。 应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度，达到既保证氧疗效果，又可防止氧中毒和C02麻醉的目的。注意保持吸入氧气的湿化。输送氧气的导管、面罩、气管导管等应妥善固定，使病人舒适；保持其清洁与通畅，定时更换消毒。向病人及家属说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自 停止吸氧或变动氧流量。 　　(3) 指导病人取半卧位或取坐位，趴伏在床上桌，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。指导、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能。 　　(4)休息与活动 　　 根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，如坐位与人交谈，帮助病人制定减轻呼吸困难，同时增强生活自理能力的计划 。 　　(5)心理护理 　　 呼衰的病人常对病情和预后有顾虑、心情忧郁、对治疗丧失信心，应多了解和关心病人的生理状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人，应经常巡视，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气。 　　(6)用药护理 观察疗效及不良反应。①茶碱类、β2受体兴奋剂等药物，能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善气道功能，缓解呼吸困难。指导病人正确使用支气管解痉气雾剂，减轻支气管痉挛。②呼吸兴奋剂　使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅，适当提高吸人氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。 如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。 ③Ⅱ型呼衰病人常因呼吸困难、咳嗽、咳痰，或缺02、CO潴留引起烦躁不安、失眠，禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静剂，如地西泮，以防止发生呼吸抑制。 　 (7)配合抢救 发现病情变化及时抢救，预测病人是否需要面罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸，迅速准备好有关抢救用品，及时准确做好各项抢救配合，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时做好病人家属的护理。 　 (8)机械通气的护理 详见“机械通气”节。 　　2．清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠，咳嗽无力有关。 　　 (1)保持呼吸道通畅，促进痰液引流 ，在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。 ①指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰。 ②每1—2h翻身1次，并给予拍背。③严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引。如有气管插管或气管切开，则给予气管内负压吸引吸痰，必要时也可用纤支镜吸痰并冲洗。④吸痰时应注意无菌操作。⑤饮水、口服或雾化吸入祛痰药可湿化痰液，便于咳出。 　 (2)痰的观察与记录 注意观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案。 　 (3)应用抗生素的护理 正确使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意观察疗效与副作用。 　　[其他护理诊断] 　1．自理能力缺陷 　 2．营养失调：低于机体需要量 　3．语言沟通障碍 　 4．潜在并发症 肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等。 　　[保健指导] 　 1，向病人及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。 　 2．鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病