护理文件书写和质量控制.ppt

; 一、 明确概念与意义;护理文件的重要意义;;三、护理文件书写的一般原则 -1;三、护理文件书写的一般原则 -2;（一）体温单书写要求 ;体温单书写要求 -楣栏;体温单书写要求 –表格栏;时 间;体温单书写要求 -描记栏;120/39℃;体温单书写要求 -描记栏;大便(次/日);（二）医 嘱;医嘱的处理 ; 医嘱必须经 医生签名后方可有效; 医嘱单书写要求 ;卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发[2010]7号）;卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发[2010]13号）;;基本要求：客观、真实、准确、及时、完整; 1、原则一——客观。 包括：(1)病人的现状。 (2)护土已实施的护理措施。 (3)效果或病人的反应。;例：10am 患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm，测口腔pH值为7.15，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。 4pm 病人主诉疼痛3分。 点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。;2、原则二——真实。 不加主观推理判断，不想当然 ;3、原则三——准确。 (1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题