Graves病诊治方式新思路.ppt

* * * * * * * * * * * * 监测甲状腺功能必须使用FT4作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平有显著的相关。而FT3指标则缺乏这种相关。如果试图达到使孕妇血清FT3正常，可能会发生过度抗甲状腺治疗，造成胎儿甲状腺功能减低。TSH也不能作为监测指标，因为血清FT4达到正常后数月，血清TSH水平仍然是抑制的。因此开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标。TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标。这时，ATD应当减量或者停药。 ATD的作用机制 作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干扰碘化酪氨酸的偶联； PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3； 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响 改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解； 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长。 抗甲状腺药物治疗（二） 药物选择 甲巯咪唑（MMI） 除少数病情严重或甲亢危象者首选丙基巯氧嘧啶（PTU) 外，一般均用MMI MMI PTU 血清半衰期 3~6h 1h 24h后抑制甲状腺 72.5% 28.6% 过氧化物酶 ATD的服药方法和药物选择 他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（15-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（150-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当 许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严不良反应发生较少、患者的依从性更好 ATD的服药方法和药物选择 PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑。 目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主，英国主要应用CMZ，而美国以PTU为主。 抗甲状腺药物治疗（三） MMI可在甲状腺内蓄积，甲状腺内的MMI浓度 显著高于血浆中的浓度 甲状腺内的药物浓度仅与每日服用的MMI剂量有 关，而与投药间期或最后一次服药时间无关 临床研究：MMI 15mg 1/日、30mg 1/日、10mg 3/日、疗效相似，疗效均佳，多数病人15mg 1/日即可。≤10mg/日即使延长时间仍有20%病人不能控 制。 欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑（40 mg/日）使起效更快， 但是将剂量维持在最低需要剂量（10 mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。 抗甲状腺药物治疗（四） 作者 例数 剂量/方法 甲功恢复正常时（周） Shiroozu 42 15mgx1 5.5±3.6 32 30mgx1 5.3±3.1 50 10mgx3 5.6±3.0 Mashio 29 15mgx1 6.0±3.8 25 10mgx3 6.0±2.8 甲状腺内MMI浓度与剂量的关系 A2、B2为术前2小时加服一次MMI者 TPO活性与MMI剂量关系 A2、B2为术前2小时加服一次MMI者 不同剂量他巴唑对碘有机化抑制作用 MMI剂量（mg） n 阳性率（%） 碘释放率（%） 0 8 0 4.1± 3.2△ 5 7 28.6（2/7） 12.3± 7.5△ 10 8 50（4/8） 22.5± 11.6△ 15 17 76.5（13/17） 39.1± 22.5★ 30 16 81.3（13/16） 44.1± 31.2 40 6 83（5/6） 47.6± 28.7 ★ 与30mg组相比， ★P>0.05 ，△ P＜0.05 MMI对碘有机化抑制作用持续时间 MMI剂量（mg） 间隔时间（h） ★ n 阳性率（%） 碘释放率（%） 15 2 7 100 81.4± 6.7 15 12 8 100 68.1 ±8.5