老人多重用药安全管理.ppt

老年人联合多种药物治疗，降糖药物导致严重ADI事件发生率高 Rosas-Carrasco O, et al. Rev Invest Clin 2011,63(6):564-573 在505例老年住院患者中发现，62.77％至少出现一种ADI；14.92％的严重ADI则是由于联合使用氟喹诺酮类药物和降糖药导致的 严重ADI的发生率（%） * ppt课件 二甲双胍在体内无需肝脏CYP450酶代谢，但西咪替丁和含碘对比剂可减慢其代谢 + 西咪替丁 → 血药浓度升高 西咪替丁与二甲双胍竞争OCT或多药及毒物外排转运体（MATE），减慢二甲双胍排泄 + 含碘对比剂 → 急性肾损伤 → 根据肾功能情况谨慎合用 含碘对比剂已经被证实可导致严重的肾毒性，特别是老年患者或肾功能不全患者，可减慢二甲双胍代谢，可能诱发乳酸酸中毒 接受含碘对比剂检查时： eGFR＞60 ml·min-1·（1.73m2）-1，当天暂时停用二甲双胍； eGFR介于45~60 ml·min-1·（1.73m2）-1者，检查48h前停用二甲双胍； 已接受检查者，造影完成至少48h后检测肾功能情况，若无恶化可恢复二甲双胍的服用 eGFR：估算肾小球滤过率 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会, 等. 老年人多重用药安全管理专家共识. 中国全科医学杂志. 2018 * ppt课件 α-糖苷酶抑制剂中阿卡波糖的药物相互作用较常见 伏格列波糖：在胃肠道内几乎不吸收入血，不经肝肾代谢，主要以原型经肠道排泄 → 无药动学相关的药物相互作用 阿卡波糖：原型药物在肠道内极少被吸收，其在肠道内的代谢产物35%吸收入血 可与地高辛、华法林、考来烯胺发生药物相互作用 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会, 等. 老年人多重用药安全管理专家共识. 中国全科医学杂志. 2018 + 地高辛→ 降低疗效（阿卡波糖引起的肠道症状影响地高辛的吸收）→ 谨慎合用 + 华法林→ 出血风险 → 及时调整剂量 + 考来烯胺→ 降低疗效（考来烯胺能吸附阿卡波糖，影响疗效）→ 避免合用 * ppt课件 磺脲类在体内主要经CYP2C9代谢 → 低血糖风险 如氟康唑、胺碘酮，联合用药可能减慢其代谢，增加低血糖风险 + CYP2C9抑制剂 格列本脲 + 克拉霉素 磺脲类 → 血糖升高 如卡马西平、利福平、苯巴比妥，联合用药可能加快磺脲类药物代谢，导致血糖升高 + CYP2C9诱导剂 → 低血糖 → 谨慎合用 克拉霉素抑制肠道P-gp而提高格列本脲的AUC 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会, 等. 老年人多重用药安全管理专家共识. 中国全科医学杂志. 2018 * ppt课件 格列奈类大多数经CYP450酶代谢 格列奈类 那格列奈 经CYP2C9、CYP3A4酶代谢 经UGT代谢，极少量经CYP2C9酶代谢 米格列奈 瑞格列奈 经CYP2C8、CYP3A4酶代谢 氯吡格雷 → 低血糖 → 谨慎合用 氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代谢物是CYP2C8时间依赖性的强抑制剂，能显著增加低血糖风险 吉非罗齐 → 低血糖 → 避免合用 吉非罗齐及其代谢产物显著抑制瑞格列奈经CYP2C8的代谢，导致瑞格列奈血药浓度升高，t1/2延长，增加严重低血糖风险 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会, 等. 老年人多重用药安全管理专家共识. 中国全科医学杂志. 2018 * ppt课件 阿格列汀不存在临床意义的药物相互作用，在老年人中联合用药更安全 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会, 等. 老年人多重用药安全管理专家共识. 中国全科医学杂志. 2018 阿格列汀在人体内基本不经CYP450酶代谢，不存在药物代谢酶相关的相互作用 阿格列汀不是P-gp底物，与地高辛（ P-gp底物）、环孢素（ P-gp抑制剂）合用不存在临床意义的相互作用 * ppt课件 其他DPP-4抑制剂的药物相互作用也相对少见 如酮康唑、阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦和泰利霉素，联合用药导致沙格列汀血药浓度显著升高，合用时沙格列汀日剂量不超过2.5mg 临床意义的相互作用较少见 与地高辛需谨慎合用。若不能停用西格列汀，则需监测地高辛血药浓度 + CYP3A4/5强抑制剂 沙格列汀 如卡马西平，合用时加快沙格 列汀代谢，显著降低其降糖活性 + CYP3A4/5诱导剂 如利福平，合用时会降低其疗效 + P-gp诱导剂 维格列汀与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）合用时，可增加血管神经性水肿的风险 维格列汀 + ACEI 西格列汀 利格列汀 维格列汀 + 地高辛 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会, 等. 老年人多重用药安全管理专家共识. 中国全科医学杂志. 2018 *