要素调查表使用说明.docVIP

PAGE 1 要素调查表使用说明 是根据劳动人事争议案件共同的基本事实和各类常见仲裁请求制作，分为《基本事实要素表》和《各类案由要素表》，作为《劳动（人事）争议仲裁申请书》的附件使用。《基本事实要素调查表》，每个案件都要求当事人填写；《各类案由要素表》，应根据当事人的仲裁请求，选择使用相应的《要素表》。如劳动者要求用人单位支付加班工资和经济补偿金的案件，相对应的要素表就是“基本事实”、“加班工资”、“经济补偿”《要素表》三份。 通化市劳动人事争议仲裁委员会 案件要素调查表 填 表 说 明 1.调查表所列各项内容是本委查明案件事实的基本依据，将作为存档的案卷材料，请务必认真阅读，如实填写。 2.请申请人填写“申请人填写栏”中的内容，在“□”内打“√”或在横线上填写相关情况。对于您认为与案件无关的项目，可以填“无”或划“／”；对于本表中未列事项，可在“需要说明的其他事项”部分填写。 3.申请人除提交正本外，还应按被申请人人数提交副本，副本将被依法送达被申请人或其他仲裁参加人。 4.请被申请人、第三人填写“被申请人／第三人填写栏”内的内容。填写时，需首先针对申请人填写的内容做确认或不确认的表示，并在相应的“□”内勾选。对不确认的项目，请在横线上填写事实或理由。对于申请人未填写的项目，如您认为与案件有关，可以自行填写；对于本表中未涉及的内容，在 “需要说明的其他事项”栏内填写。填好本表后，请务必在答辩期内将本表交回本委。 附件1：表1--1 基本要素调查表 （申请人填写） 通劳人仲[ ] 号 请填写与案件相关的以下内容： 一、入职时间： 年 月 日。 二、签订书面劳动合同的时间（未签的写“未签订”）： 。 三、工作岗位： 。 四、工资情况： 1.实际发放的月工资数额： 元； 2.工资发放形式：现金发放□ 银行转账□ 部分现金发放、部分银行转账□ 其他□ 。 五、员工离职情况： 1.是否已离职：已离职□ 未离职□； 2.离职时间： 年 月 日； 3.离职原因： ； 4.是否办理解除劳动关系相关手续：是□，否□； 5.是否有经济补偿或赔偿金：是□具体金额： ，否□； 6.解除或者终止劳动关系前十二个月月平均工资数额： ； 六、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）： 申请人签字： 年 月 日 表1--2 基本事实要素调查表 （被申请人/第三人填写） 通劳人仲[ ] 号 请填写与案件相关的以下内容： 一、申请人入职时间： 年 月 日。 二、签订书面劳动合同的时间（未签的写“未签订”）： 。 三、申请人工作岗位： 。 四、工资情况： 1.申请人实际领取月工资数额： 元； 2.工资发放形式：现金发放□ 银行转账□ 部分现金发放、部分银行转账□ 其他□ 。 五、员工离职情况： 1.是否已离职：已离职□ 未离职□； 2.离职时间： 年 月 日； 3.离职原因： ； 4.是否办理解除劳动关系相关手续：是□ 否□； 5.是否有经济补偿或赔偿金：是□具体金额： ，否□； 6.解除或者终止劳动关系前十二个月月平均工资数额： 。 六、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）： 被申请人/第三人（盖章）: