心疗内科问诊表-himeno.PDFVIP

心療内科 問診表 年 月 日 これは、医師が患者さんをよりよく理解するための資料です。 診断や治療の参考にしますので、書ける範囲で御記入をお願いします。 氏名 年齢 1. どういうきっかけで心療内科をお知りになりましたか。 タテ線よりこちら側には記入しないで 下さい。 2. どこが悪くて病院にいらっしゃいましたか。 いくつでもお書き下さい。 3. この症状あるいは病気はいつごろからですか。 4. それはどういう時に起こりましたか。 人間関係や環境の変化など、何か関係のあることは ありませんか。 5. このことで今までにどのような治療を（どこで、いつごろ） 受けましたか。その治療効果はいかがでしたか。 現在もどこかで治療を受けていますか。 6. 現在飲んでいる薬があったら書いて下さい。 7. 薬の副作用を経験したことがありますか。 （はい・いいえ） あるかたは薬剤名も記入して下さい。 8. 現在の病気以外に大きな病気やけが、事故または入院や 手術，輸血をされたことがありますか。 ありましたら、その事柄と当時の年齢をお書き下さい。 緑内障といわれたことがありますか（はい ・ いいえ） 男性の方のみ：前立腺肥大症といわれたことがありますか （はい ・ いいえ） 9. 家族の構成とそれぞれの年齢，職業，健康状態，同居か どうかをお書き下さい。 10. 仕事の内容を具体的に書いて下さい。 最近仕事の内容や時間の使い方に変化はありましたか。 （注）生徒や学生の方は、学年，学校の科別，専攻科程 などを書いて下さい。 11. 以下の質問にお答え下さい。 ・食欲 （過食 ・ ちょうど良い ・ 食べれば食べられる ･ ない） ・排尿 回 日（うち夜間 回） ： 出方は（よい ・ 悪い） ・便通 （ふつう ・ 便秘 ・ 下痢 ・ 下痢と便秘が交替にくる ・ ガスが多い） ・睡眠 （よい ・ 悪い） 平均 時間 悪いと答えた方へ（寝つきが悪い ・ 夜間よく目がさめる ・ 朝早く目がさめる） ・体重 （変わらない ・ 減ってきた ・ 増えてきた） ・アルコールは飲みますか （はい ・ いいえ）（量はどれくらいですか ） ・タバコは吸いますか （いいえ ・ 吸っている）（ 本／日を 年間） やめた方へ（ 年前に）それまでは 本／日を 年続けていた。 ・生理（女性の方のみ） 初潮 才 順 ・ 不順 ・ ない ・ 閉経した（ 才） 12. 以下の症状についてお答えください。 1. 不 安 （ない ・ たまにある ・ ときどきある ・ しばしばある ・ いつもある） 2. あ せ り （ない ・ たまにある ・ ときどきある ・ しばしばある ・ いつもある） 3. 憂 う つ （ない ・ たまにある ・ ときどきある ・ しばしばある ・ いつもある） 4. いらいら （ない ・ たまにある ・ ときどきある ・ しばしばある ・ いつもある） 5. おっくう感 （ない ・ たまにある ・ ときどきある ・ しばしばある ・ いつもある） 6. 死にたい気持ち （な