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三 问诊要点1.确定是否为上消化道出血2.测量生命体征，对脉搏，血压的动态观察，可作为对上消化道出血量估计的指标之一。3.失血量的估计出血量达5ml以上可出现隐血试验阳性,达60ml以上可以现黑便,胃内蓄血量达300ml出现呕血.出血量达400ml以上可出现头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗、甚至晕倒。出血量达800-1000ml以上可出周围循环衰竭。 呕血与黑便 呕血与黑便 4.出血是否停止的判断：有下列情况表示出血在继续或有再出血（1）??????????? 留置胃管中不断有血液被抽出（2）??????????? 紧急内窥镜见出血灶正在出血（3）??????????? 反复呕血，或黑便次数增加甚至转为暗红色，伴有肠鸣音亢进（4）??????????? 已补充足够的血容量而周围循环衰竭的表现无显著改善，或暂时好转而又恶化 呕血与黑便 (5)上消化道内镜检查:出血后24-——48小时内作急诊上消化道内窥镜检查，是诊断上消化道出血的金标准。对出血部位与病变性质的诊断阳性率可达80%。 (6)诱因与既往史(7)伴随症状 四 检查要点：体检和辅助检查（大便潜血和内镜检查等） 选择题 1、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：　A、100-200mL B、250-300ml C、300-350ml D、400-500ml E、500-800ml 　2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，自觉头晕目眩，尿少；?? 查血压90/70mmHg，脉搏110次/分，呼吸24次/分。其出血量估计至少：　A、300ml B、300-500ml C、800-1000ml D、1000ml E、1500ml　 3、提示上消化道出血停止的指标之一：　A、柏油样便部分变 黄B、尿量＞30ml/h C、脉搏细速 D、肠呜音亢进 E、口渴　 　4、呕吐物多为隔夜宿食，甚至有粪臭味：　A、胃肠梗阻 B、颅内高压 C、前庭功能障碍 D、妊娠 E、神经官能症　 6、病人出现急性循环衰竭表现，常提示失血量至少：　A、300mL 以上?? B、300-500mL? C、500mL以上 　D、500 —800mL? E、1000mL以上 腹泻 一定义:排便次数增多伴有粪质改变,甚至带有粘液,脓血,称为腹泻.分急性腹泻,慢性腹泻两大类,病程在3周以内急性腹泻,3周以上为慢性腹泻. :二机制 ：主要是肠管运动亢进和分泌功能旺盛，以及消化和吸收功能障碍，致使肠内容物迅速通过肠管，水分和营养物质不能充分吸收，粪便稀薄，便次频繁。正常人24小时内有大量液体和电解质进入小肠，来自食物约2升以上，来自唾液腺，胃，肠，肝，胰分泌的约7升，总计9升以上，而随粪便排出体外的水分不到200ml，说明98%以上的水分被肠道吸收。这是肠道分泌和吸收过程中发生动态平衡的结果，如果平衡失调，每日肠道只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻。 腹泻 三病因 1 急性腹泻?(最常见的病因是急性肠道感染与细菌性食物中毒) (1)????????? 食物中毒：细菌性和非细菌性（植物性，动物性，药物和化学性 (2)??????????? 急性传染病:细菌性痢疾,霍乱等. (3)??????????? 肠道变态反应性病:过敏性紫癜,变态反应性胃肠病. (4)??????????? 饮食不当:进食过多过冷食物. 2 慢性腹泻(最常见的病因是肠道感染性疾病与肠道肿瘤) (1)消化性疾病 (2)全身性疾病 四 临床表现 1 急性腹泻：起病急骤，病情较短，多为感染或食物中毒所致，每天排便可达10次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成分，排便时常伴腹鸣，肠绞痛或里急后重。大量腹泻可引起脱水，电解质紊乱及代谢性碱中毒。 2 慢性腹泻：起病缓慢，指反复发作或持续4周以上的腹泻。最常见的病因是各种肠道炎症，感染，结肠和直肠癌及肠道易激综合症。大多每天排便数次，伴或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替，粪便常含有病理成分。长期腹泻导致营养障碍。 腹泻 伪膜性肠炎：是由难辨 梭状芽胞杆菌分泌的外毒素所致的一种消化道粘膜坏死性炎症。病变部位主要累及结肠和小肠粘膜及粘膜下层，严重时可累及肠壁全层，导致穿孔，发生急性腹膜炎而致死亡。死亡率达90%以上，故应早诊和早治。其典型临床表现为：在应用广谱抗生素治疗时，突然发生严重腹泻，一日数十次，呈黄绿色水样便，内含蛋花样粘液或呈血水样，洗肉水样，伴呕吐，腹泻等症状。治疗：1 ,停原抗生素 2 ,万古霉素口服 3, 静脉用维生素k1等对症治疗。霍乱：腹泻与呕吐剧烈，不伴有腹痛与里急后重，粪便呈洗米水样。 由于腹泻的原因不同,大