山东省实验动物生产许可证年检申请表.docxVIP

山东省 实验动物生产许可证年检申请表 （ ）年度 申请单位（公章）： 生产许可证号： 法定代表人（签字）： 申报日期： 山东省科学技术厅制 2009 年 9 月 填写说明 1.单位名称、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须 同时办理变更手续。 设施地点应详细具体，能注明楼号和层数应尽量注明。 “上一年度”是指领证或上次年检到本次申报年检的时间。 4.用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。 5.表格不够填写时，可另附加页。 单位名称 通信地址（邮编） 实验动物设施地址 建设费用/万元 许可证适用范围 2 2 主管部门负责人 联系电话/手机 实验动物负责人 联系电话/手机 从 业 人 员 情 况 从业人员数 执证上岗人员数 从 业 人 员 情 况 尚未参加培训数 本年度参加培训数 从 业 人 员 情 况 本年度体检情况 上 年 度 设 施 运 行 情 况 设施类别 普通环境□ 屏障环境 □ IVC □ 隔离环境 □ 上 年 度 设 施 运 行 情 况 设施面积 （m ） 上 年 度 设 施 运 行 情 况 运行时间/天 自检次数 委托检验次数 上 年 度 设 施 运 行 情 况 运行费用类别 其他 上 年 度 设 施 运 行 情 况 数额/万元 上 年 度 设 施 运 行 情 况 合计 上 年 度 设 施 运 行 情 况 1、正常运行（ ） 2、未正常运行（原因）： 上 年 度 设 施 运 行 情 况 维修及更换设 施情况 实 验 动 物 生 产 情 况 产品品种 1. 2. 3. 4. 实 验 动 物 生 产 情 况 质量等级 实 验 动 物 生 产 情 况 生产量/年 实 验 动 物 生 产 情 况 自用量/年 销售量/年 截至 10 月 31 日 实验动物饲养量 出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明。是（ ） 否（ ） 实 验 动 物 饲 料 使 用 情 况 饲料名称 实 验 动 物 饲 料 使 用 情 况 等 级 实 验 动 物 饲 料 使 用 情 况 数量（袋） 实 验 动 物 饲 料 使 用 情 况 重量（kg） 实 验 动 物 饲 料 使 用 情 况 饲料来源单位 名称 实 验 动 物 饲 料 使 用 情 况 质量合格证号 实验动物管理委员 会运行和伦理审查 情况 申请单位意见 年检结论 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 附表 1： 实验动物从业人员明细表 从业人员 姓名 性 别 学历 上岗证书编号 职责 上一年度继续教育内容 （请列出目前从事实验动物工作的所有人员） 附表 2 实验动物种源情况表 序号 来源单位 级别 数量 价格 引种时间 一、（实验动物名称）： 实 实验动物或相 关产品名称 购买单位 数量 级别 合格证编号 1 2 3 … 小 计 二、（实验动物名称）： 1 2 3 … 小 计 三、（实验动物名称）： 1 2 3 … 小 计 四、（实验动物名称）： 1 2 3 … 小 计 附表 3： 实验动物及相关产品销售情况表 序 序号 制订时间 制度或操作规程名称 修订条款 附表 4： 现有管理制度及操作规程情况表 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 … 附表 5： 设施维护运行记录、实验原始记录清单 序号 记录名称 备注 一、设施维护运行记录清单 1 2 3 4 5 6 7 8 … 二、实验原始记录清单 1 2 3 4 5 6 7 8 … 附表 6： 实验动物质量自检或委托检查情况表 序 号 动物品种 检查项目 数量 检查时间 检查结果 序 号 动物品种 检查项目 数量 检查时间 合格 不合格 一、自检 二、委托检查 委托检查单位： 备注：以上各附表均可加行。