山西省消毒产品生产企业卫生许可延续申请表.docxVIP

山西省消毒产品生产企业卫生许可 延 续 申 请 表 申请单位（公章） 申请日期 山 西 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 本申请表用于消毒产品生产企业取得卫生许可证有效期届满后 的延续申请。 本申请表可从山西省卫生厅网站行政许可栏目内下载使用。 网址： 。 本申请表申报内容均需打印，内容准确，不得缺项。具体申请 材料内容填写按照《山西省消毒产品生产企业有关申请材料的标准格 式文本》。 4、申请表一式二份（附电子版，发至邮箱 xzxk2008@126.com）， 一份由省级卫生行政部门备案，一份由省级卫生监督机构存档。 5、随本表所附材料一律为 A4 纸打印，一式二份，逐页加盖公章， 其中所附材料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件，并 根据目录顺序装订成册。 6、申报企业请自行到山西省卫生厅行政审批受理大厅办理（地址： 太原市东华门 23 号，电话：0351-3580553）。 7.延续后的卫生许可证沿用原卫生许可证号，准予延续批准日期 的后面打印“延续”字样，有效期限为四年，每年复核一次，复核时间 为许可证届满一年的 30 个工作日前，由企业向省级卫生行政部门提 出申请。 单位名称 原卫生许可证号 晋卫消证字（ ）第 号 原许可生产类别 注册地址 生产地址 营业期限 邮政编码 法定代表人 /负责人/经营者 企业类型 联系人 联系电话 传 真 生产的产品种类 有无检验室说明 检验人员数 自检项目 企 业 责 任 保 证 书 本申请表中所填写的内容和所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规 范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造 成的一切后果。 责任单位（公 章） 法定代表人（签 字） 年 月 日 年 月 日 所附材料目录（按顺序排列并装订成册）： 工商营业执照复印件。 生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）。 生产车间布局平面图和生产工艺及流程图。 《消毒产品生产企业卫生许可证》原件。 生产和检验设备清单。 检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员的健康和培训合格证明。 7、产品目录和市售产品标签说明书。 卫生部消毒剂、消毒器械卫生许可批件或产品的《卫生安全评价报告》 复印件。 法定代表人（或负责人、经营者）有效身份证明。 生产企业无检验条件的，须提供和通过计量认证的检验机构签订的产品 检验委托协议书。 县级以上卫生监督部门出具的卫生监督意见（详细列出近 4 年内对该企 业所有检查的结果和处理情况）。 生产环境卫生学（限卫生用品生产企业）和生产用水检测报告。 消毒产品生产企业现场审核表、现场检查笔录、卫生监督意见书。 省级卫生行政部门要求提供的其它资料。 卫生监督员审查意见： 年　 月　 日 省级卫生监督机构审核意见： （公 章） 年　 月　 日 省级卫生行政部门审查意见: （公 章） 年　 月　 日 批准文号：晋卫消证字（ ）第 单位名称： 法定代表人（负责人）： 注册地址： 生产地址： 生产方式： 生产项目： 生产类别：  号 批准日期： 截止日期： 　　  年 　月 　日 年 　月 　日 （有效期四年，每年复核一次）