山西省消毒产品生产企业卫生许可申请表.docxVIP

受理编号： 山西省消毒产品生产企业卫生许可 申  请  表 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 本 申请表用于消毒产品生产企业初次申领卫生许可证和未按 规定时间延续卫生许可证。 本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站——政务服 务——办事指南栏目内下载使用。网址 /。 本申请表申报内容均需打印，内容准确，不得缺项。具体申请 材料内容填写按照《山西省消毒产品生产企业有关申请材料的标准格 式文本》。 所有申报材料一式二份，一份由省级卫生计生行政部门备案， 一份由省卫生监督机构存档。 申报资料按申请表中的“所附材料目录”顺序编号装订，首页应 编制资料目录。 随本表所附材料一律为 A4 纸打印，逐页加盖公章。其中所附 材料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。 申 报 企业请自行到山西省卫生和计划生育委员会行政审批处 办理（地址：太原市坞城南路 50 号  电 话 ： 0351-7731410 ）。 8、消毒产品生产企业卫生许可证有效期限为四年，无需年度复核。 、 、 单位名称 统一社会信用代码 注册地址 邮政编码 生产地址 邮政编码 法 定 代 表 人 /负责人 身份证号 联 系 人 联系电话 卫生管理负责人 经济类型 职工总数 从业人员数 厂区面积 m2 生产车间 m2 生产方式 生产 （ ） 分装 （ ） 生产项目 消毒剂 （ ） 消毒器械 （ ）卫生用品 （ ） 生产类别 有无检验室 检验人员数 自检项目 企 业 责 任 保 证 书 本申请表中所填写的内容和所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范 标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一 切后果。 责任单位（公 章） 法定代表人（签 字）： 年 月 日 年 月 日 所附 所附材料目录（按顺序排列并装订成册）： 《山西省消毒产品生产企业卫生许可申请表》； 营业执照（供核验）或企业名称预先核准通知书； 3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）； 4、厂区平面图、生产车间布局平面图； 生产工艺流程图； 生产和检验设备清单； 质量保证体系文件； 拟生产产品目录； 生产环境和生产用水检测报告。 现场审查意见： 现场监督员签字： 科室负责人签字： 监督所负责人签字：  （公 章） 年 　 月 　 日 审查意见： 行政审批处经办人员签字：  年  月 　  日 审核意见： 行政审批处负责人签字：  年  月 　  日 审批意见: 负责人签字：  （公 章） 年　 月 　 日 批准文号：晋卫消证字（ ）第 单位名称： 法定代表人（负责人）： 注册地址： 生产地址： 生产方式： 生产项目： 生产类别：  号 批准日期： 截止日期： 　　  年 　月 　日 年 　月 　日 受理编号： 山西省消毒产品生产企业卫生许可 延 续 申 请 表 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表用于消毒产品生产企业需要依法延续取得的卫生许 可证有效期的情形，企业应当在卫生许可证有效期届满 30 个工作日 前提出延续申请。 本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站——政务服 务——办事指南栏目内下载使用。网址 /。 本申请表申报内容均需打印，内容准确，不得缺项。具体申请 材料内容填写按照《山西省消毒产品生产企业有关申请材料的标准格 式文本》。 所有申报材料一式二份，一份由省级卫生计生行政部门备案， 一份由省级卫生监督机构存档。 申报资料按申请表中的“所附材料目录”顺序编号装订，首页应 编制资料目录。 随本表所附材料一律为 A4 纸打印，逐页加盖公章。其中所附 材料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。 申报企业请自行到山西省卫生和计划生育委员会行政审批处 办理（地址：太原市坞城南路 50 号  电 话 ： 0351-7731410 ）。 8、延续后的卫生许可证沿用原卫生许可证号，准予延续批准日 期的后面打印“延续”字样，有效期限为四年。 单位名称 原卫生许可证号 晋卫消证字（ ）第 号 原许可证有效期 统一社会信用代码 注册地址 邮政编码 生产地址 邮政编码 法定代表人 /负责人 卫生管理 负责人 联系人 联系 电话 从业 人员数 原生产方式 生产 （ ） 分装 （ ） 原生产项目 消毒剂 （ ） 消毒器械 （ ）卫生用品 （ ） 原生产类别 有无检验室说明 检验人员数 自检项目 企 业 责 任 保 证 书 本申请表中所填写的内容和所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规 范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造 成的一切后果。 责任单位（公 章） 法定代表人（签 字）： 年 月 日 年