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特种设备制造许可申请书 申请单位： 设备种类： 施工类别： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 所 在 国 所 在 省 所在市(地) 所在区(县) 单位地址 组织机构代码 法定代表人 所在地区代码 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 互联网网址 所属行业 经济类型 批准成立机关 营业执照登记机构 营业执照注册号 成立日期 开始工作日期 固定资产（万元） 注册资金（万元） 管理者代表 管理者代表职位 质量保证负责人 总 人 数 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申请代理机构 机构名称 机构地址、邮编 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 传 真 电子邮箱 电 话 申请许可类别 （新申请的产品在“新申请许可”栏内打√；持证产品在“原有许可”栏内打○） 类别 （类型） 级别 品种 （型式） 参数 （型号） 代表设备 （限制范围、典型设备） 原有 许可 新申请 许可 备注 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司 法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后， 严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。 申请单位法定代表人： 职务： 日期： 单位主管部 单位主管部门意见 主管部门负责人： 日期： 受理机关意见 （此栏不填） 负责人：  日期： （专用章） 受理编号： 近几年工作情况 年份 代表产品品种（型式） 产量（数量） 产值（万元） 申请单位资源 占地面积（m ） 厂房面积（m ） 曝光室面积（m ） 设计人员数 检查人员数 无损检测人员数 焊接人员数 其他专业人员数量 设计能力（种） 年 产 值（万元） 各部门人员组成 部 门 部门负责人 部门人员数 ） ） 管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓 名 身份证编号 学历 所学专业 职称 持 证 作 业 作业项目 姓 名 身份证编号 学历 所学专业 职称 类别（方法） 级别（项目 证件编号 主要生产设备状况 序号 设 备 名 称 设备能力 设备数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 主要检验与试验仪器设备状况 序号 设 备 名 称 设备能力 设备数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 自行校验仪器设备能力 序号 仪器设备名称 校验范围 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 分包、外协情况 类型 分包、外协项目 分包、外协单位名称 组织机构代码 申请单位质量保证负责人（签字）： 日期： 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 备 备 注