山东省煤矿安全生产许可证申请书.docxVIP

申请编号： 申请时间：  受理编号： 受理时间： 煤 矿 企 业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 山东煤矿安全监察局制样 填写说明 ．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、 工整。 ．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 ．申请企业安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分 公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情 况。 ．申请矿井安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我 评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主管企 业（集团公司、总公司）的企业名称和企业情况。 ．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。 ．联系电话一栏填写固定电话号码。 ．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井等。 ．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定 能力或改扩建后的核定能力。 ．“煤矿安全监管部门意见”一栏由负安全监管责任的区（县）级以上人 民政府煤矿安全监管部门签署意见。 ．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生 产许可证实施办法》中规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤 矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏 目中填写自我评估意见。其中，企业填写序号第 1-8 项；煤矿填写序号 第 1-35 项。表格填写不下可另附文件说明。 ．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责 人签字”处签字。 企 业 情 况 名称 主要负责人 企 业 情 况 地址 邮政编码 企 业 情 况 经济类型 隶属关系 从业人员 人数 矿 井 情 况 名称 主要负责人 矿 井 情 况 地址 邮政编码 矿 井 情 况 经济类型 隶属关系 从业人员 人数 矿 井 情 况 采矿 许可证 发证 机关 证号 矿 井 情 况 投产验收 单位 验收批准 文号 矿 井 情 况 投产日期 年 月 可采储量 万吨 煤种 矿 井 情 况 矿井开拓方式 开采煤层 矿 井 情 况 矿井通风 能力 万吨/年 矿井核定 生产能力 万吨/年 瓦斯等 级 矿（井） 意 见 单位盖章 主要负责人（签字） 年 月 日 煤矿企业 或分公司 意 见 单位盖章 主要负责人（签字） 年 月 日 集团公司 或公司 意 见 单位盖章 主要负责人（签字） 年 月 日 煤矿安全 监管部门 意 见 单位盖章 主要负责人（签字） 年 月 日 申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表 序号 项目内容 评估结果 1 建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。 2 安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全费用。 3 设置安全管理机构，配备相关专业的专职安全生产管理人员。 4 主要负责人和安全生产管理人员考核合格。 5 依法参加工伤保险，足额为从业人员缴纳工伤保险费。 6 制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。 7 制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议。 8 制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。 9 特种作业人员考核合格，有资格证书。 10 从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格。 11 职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。 12 依法进行安全评价，有安全评价报告。 13 制定符合实际的《矿井灾害预防和处理计划》,并及时补充。 14 矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求。 15 采掘工作面数量、布置符合要求。 16 在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定。 17 有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定资料。 18 矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求。 19 主要通风机、备用主要通风机、主要通风机房、反风装置符合规定。 20 按规定进行主要通风机性能检测和矿井通风阻力测定。 21 合理计算矿井用风量，进行矿井通风能力核定。 22 各用风地点风量、风速和有害气体浓度符合规定。 23 执行瓦斯检查制度，人员、仪器配备等符合规定。 24 高瓦斯矿井按规定设瓦斯抽放系统、突出矿井采用防突措施。 25 装备安全监控系统，配备人员,按规定进行检测检验。 26 有防尘供水系统，防尘水源、水压及采掘面防尘符合规定。 27 按规定设立防灭火系统，采取综合预防煤层自然发火的措施。 28 有完善的排水系统，能力满足要求；有探放水设备、措施。 29 矿井供电、电气设备选型、综合保护符合要求。 30 矿井提升设备、设施、安全保护等符合要求。 31 有通达矿内外、井上下和重要场所、主要作业地点通信系统。 32 按矿井瓦斯等级选用炸药和雷管，有专职爆破工。 33 使用安全标志管理目录内的矿用产品有安全标志。 34 矿井配备足够数量的自救器。 35 有