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孕前优生健康检查表 编 号 检查日期 年 月 日 姓 名 出生日期 年 月 日 男方姓名 身份证号?□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 年 龄 身 高 厘米 体 重 公斤 职 业 文化程度 民 族 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡） 现?住?址 邮编?□□□□□□ 工作单位 联系电话 既往病史：无 心脏病 肺结核?肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 、高血压 精神病 性病 癫痫 出血 五官疾病 甲状腺疾病 先天或遗传性疾病 其他： 现?病?史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病??癫痫??五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）??甲状腺疾病 先天或遗传性疾病 其他： 手?术?史：无??有 生活方式：吸烟：无??3?支/周??1-4?支/日 被动吸烟:?无??偶尔??经常 饮 酒:?无??偶尔??少量??经常 月经史:?初潮年龄 岁 月经周期 天?持续时间 天 量:多中少 痛经: 无?轻?中?重 末次月经:??年?月?日 孕产史:?无??怀孕 次??足月分娩 次??死胎 次??死产 次 畸形儿 次， 畸形种类 早产 次??流产 次 现存子、女 人 夫妻双方与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 1 先天性心脏病 高血压??血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 是否近亲结婚：是??否 夫妻双方家族近亲婚配：无??父母??祖父母??外祖父母 预防接种史:?无??风疹疫苗??乙肝疫苗 其他： ，接种时间： 有害环境因素暴露：无 放射线 高温 噪声 铅 汞 农药 苯及苯系物 密切接触宠 物 饮食营养：偏食、挑食：无??有 食用新鲜蔬菜：每餐均有??每天?1-2?餐??每天仅食少量 其他情况 食用新鲜水果：每天一次以上??平均每天一次??其他情况 食用肉类：每天约 克 现在是否正在食用药物：无??有 是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无??有 运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动） 运动（劳动）状况：每天运动（劳动）??不运动（不劳动） 每天运动（劳动）时间：半小时??半小时-1?小时??1?小时 运动（劳动）强度：弱??一般??强 社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦??一般??紧张 与同事的关系：和睦??一般??紧张 与朋友的关系：和睦??一般??紧张 工作压力：非常大??有一定的压力??没有任何压力 是否做好了怀孕的准备：是??否 体格检查：血压： / mmHg 精神状态：正常??异常 特殊体态：无??有 特殊面容：无??有 皮肤毛发：正常??异常 2 甲状腺：正常??异常 乳房：正常??异常 心：率 次/分 律 杂音：无??有 肺：正常??异常 肝：未及??可及 四肢脊柱：正常??异常 其它： 妇科检查：阴毛：正常??稀少??无 生殖器：外阴： 阴道： 宫颈： 子宫： 附件： 分泌物： 本人签名： 检查医师签名： 辅助检查（粘贴报告单）： 基本项目：?1、血常规、尿常规 2、乙肝五项 3、肝肾功 4、生殖道分泌物 5、梅毒 6、妇科?B?超 选择性检查项目：?1、胸部?X?线平片 2、生殖内分泌 3、宫颈脱落细胞学检查 4、性病 5、艾滋病 6、其他影响妊娠的疾病检查 健康指导意见： 1． 2． 3． 4． 预约再次检查时间：___ _____?____ 服务对象签字： 医师签字： 3