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静脉全身麻醉新进展 更好的麻醉：静脉全麻or吸入全麻 有效性 无害性 可控性 吸入全麻因可控性好似乎比静脉全麻更具优势 静脉全麻可控性差的原因 缺乏理想的静脉麻醉药 缺乏合理的给药方法 从这两个方面寻求突破使静脉麻醉药的可控性大大增加，以及吸入麻醉药的毒性和大气污染，凸显出静脉全麻的发展优势 理想静脉麻醉药 超短效的静脉麻醉药—丙泊酚（得普利麻） 超短效麻醉性镇痛药—雷米芬太尼（瑞芬） 速效肌肉松驰药—罗库溴铵（爱可松 ） 理想静脉麻醉药-异丙酚 其作用是让病人的意识丧失 以前，为了达到无痛手术，只有在大剂量使用麻醉药情况下才能使病人完全进入深睡眠及肌肉松弛状态 现在，随镇痛药及肌松药的发展，丙泊酚的临床使用剂量得以大幅减少，这更有助于病人的术后恢复 理想静脉麻醉药-瑞芬太尼 独特的代谢机制——被非特异性的水解酶持续水解，因此其恢复几乎不受持续输入时间的影响 长时间输注后持续输注后半衰期始终不变，镇痛效能不减，术后无呼吸抑制之虑 理想静脉麻醉药-罗库溴铵 注射1分钟内就可进行气管插管，是目前唯一被认可替代琥珀胆碱用作急性快速诱导的肌松药 起效快捷、恢复迅速，也用在重症监护病房与剖腹产手术 心血管稳定（心率或血压几乎无或微小改变），没有组胺的释放或其他的副作用 常用静脉麻醉药比较 咽喉反射抑制 异丙酚＞咪达唑仑＞依托咪酯 高血压 交感系统抑制 异丙酚＞咪达唑仑＞依托咪酯 低血压 患者意识消失 依托咪酯＞异丙酚＞咪达唑仑 饱胃者 气道肌肉松弛 异丙酚＞咪达唑仑＞依托咪酯 哮喘者 脓毒性休克 异丙酚 效果确实 循环不稳 咪达唑仑 效果不定 循环尚稳 氯胺酮 效果确实 循环稳定 副作用多 依托咪酯 效果确实 循环稳定 皮质抑制 静脉全麻给药方式进展 静脉麻醉给药方法 单次静脉注射 重复静脉注射 持续静脉输注 按一定量和速度以微量泵静脉持续输入 靶浓度控制静脉输注（TCI） 静脉给药方法--单次和重复静脉注射 静脉给药方法--持续静脉注射 静脉给药方法-- 靶控输注（TCI） TCI的特点 TCI可以迅速达到并稳定于靶浓度，诱导时血流动力学平稳、麻醉深度易于控制、麻醉过程平稳 TCI可以预测病人苏醒和恢复时间，使用简便、精确、可控性好 由于药代学模型的误差、个体变异性的影响、输注泵的精确度以及药效学的相互作用也会影响靶控输注的麻醉效果 TCI相关药理-半衰期 有作者通过计算机模拟实验比较芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼长时间持续静注显示 输注8h以上，恢复阿芬＞舒芬＞芬太尼 输注8h以内，恢复舒芬＞阿芬＞芬太尼 提示：短效的阿片类药物术后恢复并不一定比“长效”的快 说明：半衰期并不预示静注后作用部位药物浓度下降的相应速率，故认为简单地比较半衰期选择用药并非是合理的方法 TCI相关药理-房室模型 房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部分抽象看成一个房室，用药代学参数来反映药物分布及代谢特性的方法 中央室代表血流丰富的药物迅速混合的部分（血浆或肺循环） 外周室则代表内脏或肌肉及脂肪组织 效应室是用来指药物作用的靶部位，受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位 药物首先进入中央室，并在中央室和其他周各室之间进行药物的分布和转运 TCI相关药理-ke0与t1/2ke0 ke0反映药物从效应室转运至中央室（血浆）的速率常数 t1/2k e0是血浆与效应室之间平衡发生一半的时间，其意义是可以决定起效快慢 药物的ke0越大，其t1/2ke0越小，说明该药物峰值效应出现快 TCI相关药理－时-量相关半衰期 持续输注后半衰期，时-量相关半衰期(context-sensitive half time，T1/2cs) T1/2cs指持续恒速给药一段时间后，停止输注，血浆药物浓度下降50％所需要的时间 T1/2cs对作用部位药物的清除速率和麻醉恢复时间具有决定性意义 采用这两个参数根据需要迅速调节麻醉深度，真正体现出TCI的特点 临床使用TCI的麻醉药物 鉴于靶控输注的给药模式，起效时间和消退时间均很短的药物最适合用于靶控输注 瑞芬太尼和异丙酚的药代动力学最为适合TCI 其他药物如咪唑安定、依托咪酯、苏芬太尼、阿芬太尼、芬太尼也可以用于靶控输注，但是其效果不如前两种最佳药物 至于肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力学并非典型的三室模型，因此目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式为最佳 　　 TCI适用的手术种类 靶控输注的特点是起效快、维持平稳且可控性好、恢复迅速彻底 因此适用于时间短而刺激强度大且变化迅速的手术，例如支撑喉镜下手术、眼科手术、口腔科手术、腹腔镜检查及手术、气管