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国家基本公共卫生服务规范（第三版）老年健康管理服务规范解读及考核 塔山卫生院公共卫生科：毕志峰 一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服 务 要 求五、工 作 指 标六、附 件辖区内65岁及以上常住居民加强宣传落实 惠及更多的老年人老年是人生命过程中的一个阶段1享有同等权益存在自身特点依然有所贡献23老年人群健康状况特点——健康状态高度不均一 每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估 体格体检 辅助检查和健康指导（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。 （四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病）、应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 （一）老年健康体检（数据采集） 1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状。既往所患疾病治疗及目前用药和等情 健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息 2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断。 躯体情况信息 3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图 B超检测 器官功能 形态 健康风险信息老年人生活自理能力评估表根据下表中5个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ?19分者为不能自理。健康体检工作要求 全 准 实1、全面 健康档案项目 不遗漏 2、准确 数据准确 3、真实 数据真实 健康管理的基础 做好服务的第一步 （二）健康评估工作内容 问诊可获得6方面主要信息 基本健康状况 —— 健康自评 生活方式—— 锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢病常见症状 —— 24种症状+其他 既往病史—— 6大类疾病+其他 目前用药—— 近一年主要用药 生活自理能力 —— 按评估表打分 评估是健康指导依据健康评估 体检信息 体重 血压 视力 听力 运动 辅助检查信息 血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图 B超 （二）健康评估（三）健康指导工作内容1、慢病管理病种 —— 高血压 糖尿病进行管理2、体检辅助检查发现异常 —— 定期复查或转院诊疗3、健康风险 —— 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导4、预约下次管理服务时间（三）健康指导健康管理案例一女 66岁 发现问题 体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg 体格检查 (-)平时无规律运动习惯 血糖 5.9 mmole/l胆固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l （2）有无功能障碍 未发现 心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理（3）有无疾病 既往疾病（-） （二）健康评估生活方式 无规律锻炼习惯体检异常发现 超重 中心性肥胖 血压高辅助检查异常发现 高脂血症 既往疾病史 （-） 生活可自理 健康指导1、高血压？ —— 定期复查 2、健康风险 —— 健康生活方式指导3、预约下次管理服务时间老年健康管理率 = 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100% 满足4方面条件者为接受管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整 填写说明老年人生活自理能力评估表相关提示单纯体检 健康管理降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力延缓疾病发生 发展 降低失能率 伤残率 死亡率提高生活质量 老年人健康管理考核 謝 謝