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问卷编号：□□□
基层医疗机构家庭医生签约服务基本情况调查表
机构名称： 县（市、区） 卫生院/社区卫生服务中心
截止到2017年6月底，该辖区总人口数： 万人，其中老年人（65
岁及以上） 人，孕产妇 人，0-6岁儿童 人，残疾人 人；本地人扣 人，流动人口 人。
目前该院/中心下设 村卫生室/社区卫生服务站？
目前该中心（包括站点）共有全科医生数（取得全科医师资格证）： 人
该中心是否开展家庭医生签约服务？
= 1 \* GB3 ①是， （哪一年）开始开展服务？ = 2 \* GB3 ②否
该中心（包括站点）目前共有家庭医生团队数： 个。
截止到2017年6月底，该中心（包括站点）共签约居民 人，其中男
性 人，女性 人；老年人（65岁及以上） 人，孕产妇 人，0-6岁儿童 人，残疾人 人；本地人扣 人，流动人口 人。
该中心是否专门设有家庭医生特约门诊或家庭医生工作室？
= 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否
该中心提供的家庭医生签约服务是否收费，怎么收费?
= 1 \* GB3 ①是，每年居民需交 元。 = 2 \* GB3 ②否
家庭医生收入是否纳入绩效工资？
= 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否
该院/中心是否建立家庭医生考核制度？
= 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否
填报人： 填报日期：2017年 月 日
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