69定点零售药店申请书.docxVIP

定点零售药店申请书 申请单位 申请时间 填 写 说 明 一、该表用钢笔、水性笔或在电脑上填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏填写内容为“×××药店自愿申请成为南宁市基本医疗保险定点零售药店，严格执行社会保险相关的政策、法规，竭诚为参保人员提供购药服务，并接受社保经办机构的监督和管理；承诺申报材料内容属实，不存在虚假情况，如存在，愿承担一切后果并自愿放弃本次申请及一年内再次申请资格”。 三、最后一栏由管辖区社会保险事业局负责填写。 药店名称 营业执照 （统一社会信用代码） 法人代表 （负责人） 身份证号 经营性质 连锁直营□ 加盟□ / 非连锁自营直营□个体□其他□ 单位地址 营业面积 场地剩余使用权限是否在3年以上 联系人 联系电话 药品经营许可证号 药店经营范围 （GSP）认证证书号 单位开户银行及帐号 连锁公司或母公司名称 有无规范的零售药品管理制度 有（ ） 无（ ） 是否有劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商方面的不良记录 有（ ） 无（ ） 是否依法为员工缴纳社会保险费 是（ ） 否（ ） 是否经营中药饮片 是（ ）否（） 近三年内有无药品质量方面的违法行为 有（ ）无（ ） 人 员 构 成 药学技术 人员数 共 人，其中:执业药师 人。 高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。 其他人员数 合 计 药师配置情况 姓 名 性 别 年 龄 技术资格 发证日期 证书编号 经营药品种情况 处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计 上一年度业务收支情况 药品销售额 保健品销售额 其他销售额 总支出金额 年 24小时服务方式 夜间小窗口（ ）　　营业 （ ）自动售药机（ ）其他： 是否24小时药师值班 是（ ）否（ ） 申 请 内 容 (申请单位印章) 法人代表（负责人）签字 年 月 日 社会保险经办机构审核意 见 (印章) 年 月 日 零售药店人员花名册 零售药店名称(盖章）： 序号 姓名 性别 身份证号 专业 学历 职称/职务 执业药师资格证编号 注册在本机构执业时间 在本机构参加社会保险时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10