儿童急性淋巴细胞白血病信息表.docVIP

儿童急性淋巴细胞白血病信息表 一、患者一般信息和基本诊断信息 姓名 姓拼音 名拼音 性别 年龄 岁 月 出生年月 年 月 日 住院号 入院时间 年 月 日 民族 病史陈述者 家庭住址 省/市 县/市 区/乡 路/村 号 栋 单元 号/室 联系电话 邮政编码 父亲姓名 出生年月 年 月 民族 父亲住址 □同上 □其他 电话 母亲姓名 出生年月 年 月 民族 母亲住址 □同上 □其他 电话 完整诊断 FAB形态学诊断 □ ALL-L1 □ ALL-L2 □ ALL-L3 免疫分型 □ T系ALL B系列ALL： 早期前B-ALL（early-pre B-ALL） 前B-ALL（pre B-ALL） 成熟B-ALL（mature B-ALL） □ 其他免疫类型 细胞/分子 遗传学改变 □ 二倍体 □ 高二倍体 □ 低二倍体 □ 常见重要染色体易位 t(12;21)AML1-TEL t(9;22)BCR-ABL t(4;11)MLL-AF4 其他染色体易位 完整诊断 临床危险度分型 低危组（Lower Risk ALL, LR-ALL） 中危组(Medium Risk ALL, MR-ALL) 高危组(High Risk ALL, HR-ALL) 初诊时合并中枢神经系统白血病 是 否 初诊时合并 睾丸白血病 是 否 二、患者及其家族信