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护理病历书写基本规范及要求 唐山厚德康复医院 主要内容: 护理病历的定义,?护理病历的重要作用,书写护理病历 总原则,?护理病历书写的基本要求,?护理病历书写的基本规范,?护理 病历书写中的常见问题。 一、护理病历的内涵 （一）护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的 总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清 点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门 诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查 资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护 理角度审视，这一规定包含?4?点含义：▲病历中所有有关护理文件资 料统称为—护理记录?▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成 部分， ▲护理记录为客观材料?▲病人可以复印、复制的，即可以作 为护患双方举证的依据。 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的 护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重 要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的， 并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到 全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护 理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工 作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否 达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对 象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状 况的重要资料；沟通，评估病人。 （四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。 例子?1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作 后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封 存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问 题的复杂性。 例子?2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载， 无法证明试敏的事实。 例子?3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是 否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执 行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及 病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护 士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保 护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规范》2002?年版回顾。2010?年版卫生部关于印发 《病历书写基本规范》的通知。 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应 遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护 理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态 变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病 人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情 有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护 理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根 据病情变化及时记录） 3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护 理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁 签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。 四、护理病历书写的基本要求 根据卫生部?2010?年?11?号文件 《关于印发病历书写规范》的通知，结合医院的实际情况，修定护理病 历相关要求，供护士参照使用。 （一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容 简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。 （二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错 字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字 迹。 (三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护理文 书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用?24?小时制记录。 如：2011-04-08 07:00 (四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护 理人员签名。实习护士、未注册护士书写