华法林抗凝治疗中国的专家共识.ppt

华法林的临床应用:外科围手术期的处理 进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2 ～ 3 d停华法林。 若INR1．5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量(1～2 mg)维生素K，使INR尽快恢复正常。 术后，根据手术出血的情况，在术后12～24 h重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48 ～ 72 h再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗。 华法林的临床应用:稳定性冠心病 口服华法林的患者合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。 华法林的临床应用:ACS或冠状动脉支架植入术后 具有华法林适应证的患者发生ACS或接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。 现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期(如4周)加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益／风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。 对所有患者首先进行出血危险的评估，并尽量选择裸金属支架。 当华法林与氯吡格雷和(或)阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2．0～2．5之间。 华法林的临床应用:ACS或冠状动脉支架植入术后 择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期(4周)进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗(西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月)。 ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗(华法林、阿司匹林和氯吡格雷)。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗6个月。 此后，应用华法林与氯吡格雷(75 mg，1次／d)或阿司匹林(75～100 mg，1次／d)治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。 华法林的临床应用:妊娠期间抗凝 华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择，但是费用较高。 妊娠期间有几种治疗选择： 1、 妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素。 2、妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素。 3、妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再 转换为普通肝素和低分子肝素。 分娩前12 h停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠使用4～5 d，华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。 华法林的临床应用: 妊娠期间抗凝 瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高，可在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝，中间3个月可给予华法林，此时INR应该控制在2．0～2．5，以减少对胚胎的影响。 欧洲指南认为，妊娠期问华法林的剂量如果不超过5 mg／d，发生胚胎病的风险很低，可以应用华法林直至孕36周。 ACCP9建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝，如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。如果患者的华法林用量较大，也可考虑在孕第6～12周时给予普通肝素或低分子肝素。此期间应用华法林应该每周监测。 妊娠期间VTE的预防和治疗应该给予低分子肝素，但是分娩后可以给予华法林。 华法林的临床应用:癌症患者 癌症患者发生VTE的危险比非肿瘤患者增加6倍。 癌症患者发生VTE的危险因素包括：静脉血栓病史、不活动、激素治疗、血管生长抑制剂治疗等。 住院的癌症患者，根据疾病和手术的危险来决策是否需要预防性的抗凝治疗，一般给予低分子肝素或普通肝素。 非住院的癌症患者，如果没有VTE的危险因素，无需常规给予预防性的抗凝治疗包括华法林。 实体肿瘤伴有VTE危险因素且出血危险不高的患者建议给予预防剂量的低分子肝素或普通肝素。 中心静脉置管的患者也不建议常规给予抗凝。 癌症患者发生VTE后，首选低分子肝素治疗，如不能使用低分子肝素，可给予华法林治疗。治疗时间至少3个月，如果出血危险不高，应该更长期治疗。 华法林的临床应用:出血性卒中后的治疗 如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中。 某些患者如果颅内出血危险较低(如深部出血)而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS2评分大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗：此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。 原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血，也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者，也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。 华法林的临床应用:冠状动脉介入和器具