五、质量控制内容及标准.docVIP

放射科(MRI、普放)质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。 (3)执业医师、技师、护士无超范围执业 (4)无虚假、违法医疗广告。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度:X线及操作机保养制度;差错事故登记及分析制度;财产保管及经济核算制度;交接班制度;仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,教育培训制度,信息反馈制度,安全防护管理制度,报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度,集体读片制度,会诊制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力。 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学术组织任委员以上职务。 (二)患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1)应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 2、患者投诉与纠纷处理 科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。 3、就诊环境管理 (1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 (2)保护患者的隐私,尊重民族习惯、宗教信仰。 4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。 (1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 (2)建立使用患者“腕带”作为标示,便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。 5、主动报告医疗安全(不良)事件,重视临界事件保证医疗质量。 (1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。 (2)针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对各种影像/造影照射前期准备工作作出正确理解与选择。 (3)主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受相关检查时。 (三)急诊放射质量控制与持续改进 加强急诊放射质量管理,不断提高急诊放射质量。 (1)科室应设置相对独立的急诊放射场所,医护人员相对固定,独立排班。 (2)急诊放射项目能24小时满足临床需要。急诊影像检查结果报告时间≤30分钟。急诊床旁影像30分钟内到达现场,及时完成影像检查。 (3)不断开展新的急诊放射项目,满足临床急诊需要。 (4)急诊放射应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。 (5)急诊放射质量控制符合临床影像质量控制要求。 (6)急诊放射的安全防护和医院感染防控符合临床影像安全防护和医院感染防控要求。 (四)临床影像质量控制与持续改进 1、实行影像全程质量管理,确保影像检查质量 (1)影像照射钱质量控制:①科室应制定各项影像检查项目患者准备须知,并在预约时告知患者及相应临床科室;②特殊检查项目预约时间不超过48小时③科室对临床医师影像检查申请单进行审查;④做好影像的药物、试剂过敏等突发事件的抢救预案。 (2)影像照射期间质量控制:①科室制定各专业影像操作流程;②影像技术人员应严格执行影像标准流程;③科室负责对影像程序进行评审和确认。 (3)影像照射后质量控制:①影像照射结果的审发布、评价和解释由专人负责;②影像照射后相关放射药品或其他医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理;③影像/造影完毕后设备应回复起始功能状态。 (4)建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析有登记分析记录。重视临界事故,技师组织讨论,从中吸取教训,提高诊疗质量。 2、及时发放影像/造影报告,提高影像/造影诊断质量。 (1)影像/造影报告发放及时,诊断准确