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起重作业计划表 起重作业申请单位： 起重单位 起重区域 起重位置 附工作安全 是□ 否□ 分析 附作业计划 是□ 否□ 书 其他附件（包括图） 计划起重作业期限：从年月日时 至年月日时 起重作业类型： □吊装□其它 可能产生的危害因素： □爆炸□火灾□机械伤害□触电□泄漏□坠落□落物其它：□ 起重作业申请人： 年 月 日 因（□休假 □出差 □生病 □不可抗拒原因 其它：□），我无法执行批准人职责，特指定 为这项作业的起重作业许可证批准人，由他履行相关职责。 起重作业的原批准人： 年 月 日 确认起重作业期限：从年月日时 至年月日时 起重作业批准人： 年 月 日 附录 B 起重作业许可证 起重作业申请单位： 起重作业单位 阿克苏油库 起重作业工作内容说明： 起重作业区域 我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行起重作业安全方 附工作安全分 案和此许可证，并在起重作业过程中负责落实各项安全措施，在 是□ 否□ 析 起重作业工作结束时通知贵单位现场负责人。 附作业计划书 是□ 否□ 起重作业申请人签字： 年月日 其他附件（包括图） 本许可证有效期限：从年月日时 至年月日时 起重作业人（签字） 起重作业单位监护人（签字） 起重单位监护人（签字） 年月日时 年月日时 年 月 日时 起重作业类型： □吊装□其它 可能产生的危害因素： □爆炸□火灾□机械伤害□触电□泄漏□坠落□落物其它：□ 安全措施及检查内容确认（符合“√”不符合“×”） □设备机具符合要求□特种作业人员持证□消防设备准备妥当□监护人已到位 □人员培训合格□个人防护装备齐全□其他应急设施和人员已到位□其它 我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合起重作业安全管理规定的要求，同时我与 相关人员一同检查过现场并同意起重作业计划。因此，我同意签署本许可证，并对本次起重作 业及相关人员的安全负责。 许可证批准 批准人签字： 日期：年月日时 申请人签字： 起重作业单位负责人签字 年月日 年月日 本许可证是否可以延期□是□否如果是，最多延期次数：次 本许可证最长延期至：年月日时 本许可证最长延期至：年月日时 许可证延期 起重作业申请人： 起重作业批准人 日期： 日期： 时间： 时间： 起重作业结束后，监护人留守 30 分