《中心静脉置管术》课件.ppt

* * * * * * * * * * * * 6. 锁骨下静脉置管适应症 成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿 婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进路更安全 严重出血倾向者慎用 高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路 * 经皮颈内静脉置管术 穿刺定位标志 * 颈内静脉 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头内后缘，常能成功。 * 颈内静脉 胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。 * 特别提示 颈内静脉也是有静脉瓣的 颈内静脉的起始端膨大,称颈静脉上球,位于颈静脉窝内,右侧比左侧大,颈内静脉末端也有一个膨大,称颈静脉下球,位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头所形成的锁骨上窝的后方,在下球的上方有一对瓣膜,此外,颈内静脉在静脉角处或与距静脉角稍远外仍可出现静脉瓣,颈内静脉瓣多数为双叶瓣,这些特点在颈内静脉中,低位穿刺 有时要注意,有时导管不易置入。 * 经皮颈内静脉置管进路 近10年进路无创新 高位前路：成功率高，特别安全 高位后路 高位中央进路 低位后路 低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选 * 颈内静脉穿刺定位标志及进针方向 进 路 进针点定位 进针方向 高位前路 甲状软骨缘水平，胸锁乳突肌前缘、颈动脉外侧 同侧乳头 高位后路 胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交点的上方或下方 穿刺针与胸锁乳突肌后缘成15°~30 °角，指向胸骨结节 * 进 路 进针定位 进针方向 高位中路（1） 胸锁乳突肌两个头与锁骨形成的三角 之顶点或稍下方 指向胸锁乳突肌三角下方、针体与冠状面成20°~30 ° 低位中路（1） 胸锁乳突肌三角之中央 与中线平行指向下向后,或向内与矢状线成10°~15 ° 低位中路（1） 锁骨结节、锁骨上缘处 与中线平行指向下,向后,与冠状面成30°~40 ° * 不同颈内静脉进路的优缺点 进 路 优 点 缺 点 高位前路 标志 清楚，成功率高，误穿动脉容易压迫止血；血肿容易发现，不易损伤胸膜顶和肺尖 要求病人头后仰、头固定，突出的下颌骨影响操作，头部活动不适 高位后路 穿刺操作较方便，颈内静脉体表投影欠清楚，一次成功率不及高位前路 误穿动脉发生率较高 * 进 路 进针定位 缺点 高位中央进路 标志尚清楚，安全性较大 颈动脉搏动欠清楚； 低位中央进路 对病人头体要求不高；标志清楚，成功率高 颈动脉搏动欠清楚；误伤胸膜顶和肺尖；误穿动脉不易压迫；血肿容易压迫气道； 低位后路 标志清楚，操作方便， 血管体表投影欠清楚；一次试穿成功率不及中央进路 * 颈内静脉置管适应症 成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿 短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉 严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用 * 股静脉穿刺置管术 * 1.技术要点 病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45° 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟 韧带下1 ~ 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针 进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状 面成20 °~30 °（Dutty , 1949）或10 ° ~15 °（Hohn , 1966） * 2 . 经皮股静脉穿刺置管优缺点 优 点 缺 点 操作较简单 置管经路长 无气胸并发症 可发生导管错位 误穿动脉和出血 易污染 不宜长期留管 * 3 .适应症 成人、儿童、婴幼儿、新生儿 推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管 锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径 * PCVC的安全问题 * 主要并发症 穿刺并发症 留管并发症 误穿动脉 导管错位 血肿 心包填塞 气胸 血栓形成 血胸 导管相关感染 液胸 导管断裂 心律失常