外科围手术期的营养支持疗法.ppt

葡萄糖是目前临床上肠外营养中最主要的碳水化合物，每日葡萄糖供给量应少于250～300g为宜，输入速度应少于3～4mg/kg/min，以避免因葡萄糖摄入过量所致的代谢负作用，不足的能量可由脂肪乳剂供给。葡萄糖与脂肪乳剂在非蛋白热卡中的比例为50%～70%∶30%～50%，具体根据不同疾病状态进行调节。 PN * 氨基酸是肠外营养时的氮源物质，输注氨基酸液的目的是提供机体合成蛋白质所需的底物。对于大多数手术患者，目前推荐应用平衡型氨基酸溶液，供氮量一般每天的供氮量在0.15～0.20g/kg/d之间，热卡与氮的比例为100～150∶1为宜。 PN * 肠外营养每日推荐量 * 临床上配制和使用肠外营养液时多主张采用全合一（All-in-One）营养液混合方法（TNA）。 PN * 成分 全合一配液 预混液 （1440ml） 预混液 （1920ml） 预混液 （2400ml） 脂肪乳 容积（ml） 总脂量（g） 287 60 20%英脱利匹特 255 51 20%英脱利匹特 340 68 20%英脱利匹特 425 85 氨基酸 容积（ml） 总氮量（g） 535.7 8.2 凡命18Novum 300 5.4 凡命18Novum 400 7.2 凡命18Novum 500 85 葡萄糖 容积（ml） 总糖量（g） 1210 165 11%葡萄糖 885 97 11%葡萄糖 1180 130 11%葡萄糖 1475 162 电解质（mmol） 钙 镁 钠 钾 磷 3.9 7.9 44 49 10 2.0 4.0 32 24 11 2.7 5.3 43 32 14 3.3 6.7 53 40 18 总能量（Kcal） 1000 1400 1700 * 研究发现，低剂量肠内营养加上肠外营养可使病人获益。少量低渣肠内营养膳食加肠外营养可保护肠黏膜完整性。降低输注速度可纠正腹胀、腹泻等肠内营养不耐受情况。提出手术后早期肠内营养序贯疗法，进一步提高了手术后病人早期肠内营养的耐受性。 4 手术后早期肠内营养联合肠外营养序贯疗法 * 术后1~3d全量肠外营养，同时以氨基酸为氮源的肠内营养制剂并逐日增加剂量，术后第 4 天以氨基酸为氮源的肠内营养制剂联合短肽类制剂过度，肠内营养热量不足部分，按热量计算给予部分肠外营养补充。术后5~7d全量整蛋白型肠内营养制剂，停用肠外营养。 * 当患者能耐受EN且可通过EN途径提供30%～50%的营养需求时，PN可减少50%，PN逐渐减少的同时应逐渐增加EN。当患者管饲摄入营养需求的50%或以上时，可考虑增加经口营养补充（ONS＋饮食）。如果患者经口饮食不足以提供营养需求的50%，则要继续实施EN。 * 当患者经EN（口服＋管饲）可满足营养需求的75%以上，持续3～5d时，可停止PN。当患者经口饮食满足营养需求的75%以上，持续3～5d时，可停止EN。 ? * 围手术期的营养支持是口服饮食、EN与PN的综合治疗，是一种联合营养，而不是单一的口服饮食、EN或PN，是一个逐渐过渡的过程。手术后尤其是消化道手术后患者的营养支持多数是以PN为主，逐渐过渡到EN为主，最终恢复完全正常饮食。 * * 外科创伤可使胰岛素敏感性下降，组织摄取糖和糖原合成能力降低，导致高血糖。在实施营养支持，尤其是在术后营养支持时，应注意高血糖对外科预后的影响。重症病人的血糖控制和强化胰岛素治疗已受广泛重视，在围手术期也应如此。 5 围手术期营养支持治疗与血糖控制 * 术后早期严格控制血糖能降低术后并发症发生率。 当前认为，将血糖控制在7.77~9.99mmol/L 是比较理想的范围。 * 随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段，通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病预后影响显著不同。这些特殊营养底物中，最引人关注的是谷氨酰胺、精氨酸和ω-3 多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）。 6 代谢和免疫支持——营养治疗的新靶点 * 给予谷氨酰胺强化的肠外营养支持能明显降低重度创伤病人感染和肺炎的发生率，以及消化道出血的发生率及病死率。谷氨酰胺还能改善外科重症病人的胰岛素敏感性，有利于控制应激性高血糖。 因此，补充谷氨酰胺应当成为外科重症病人营养治疗的常规措施。 *