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静脉/口服的序贯 血流动力学稳定 病情明显好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物 抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时,热退和呼吸道症状改善后3-5d停药 各项指标基本回复正常(见下表) 增加疗程对治疗意义不大 易导致肺组织坏死的致病菌(金葡,绿脓,克雷伯菌,厌氧菌),≧2W 肺炎支原体,衣原体 10-14d,军团菌10-21d 病情平稳的标准 体温 ≤ 37.8℃ 心率 ≤ 100次/分 呼吸频率 ≤ 24次/分 收缩压 ≥ 90mmHg SaO2 ≥ 90% 或 PaO2 ≥ 60mmHg(空气氧) 能经口进食 神志状态正常 无反应性肺炎 定义:抗菌素治疗后,临床症状改善不 充分,即症状恶化或症状无变化 无反应性肺炎的原因? 无反应性肺炎的原因 非感染因素(~ 15%) 新生物 肺出血 肺水肿 BOOP 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明 (~ 45%) 感染因素(~ 40%): 耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌 少见病原体: 结核分支杆菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子虫肺炎 CAP如何诊断? CAP的诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或) 湿性罗音。 WBC 10 ×109/ L 或 4 ×109/L ,伴或不伴核左移。 胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 以上1~4 项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 如果临床高度怀疑肺炎,CXR正常,可行CT 检查,或24-48小时后复查胸片 哪些征象提示严重CAP? 病情严重程度评价 CURB-65评分系统 PSI评分系统 CURB-65 评分系统 Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN7mmol/l, 20mg/dl) Respiratory rate ( 30次/分) Blood pressure ( SBP 90, DBP 60mmHg) Age ( 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关, 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU CAP危险分层评分(PSI)Pneumonia severity index 病例特点 评分 年龄 年 (女性减10分) 肿瘤 30 肝病 20 CHF, CVD, Renal diseases 10 R?30/min, sBP90 mmHg,意识障碍 20 T35°C or ? 40°C 15 P ? 125/min 10 血尿素氮 ? 11mmol/L; 钠 130 mmol/L 20 血糖 ? 250 mg/dL; 红细胞压积 30% 10 胸腔积液 10 pO2 60 mmHg,SaO2 10 Ph7.30 30 Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. CAP危险分层评分(PSI) 1级:年龄50,无伴随疾病,无生命体征异常; 2级:=70; 3级:71-90; 4级:91-130; 5级:130 两种评分系统与患者死亡率 得分 分级 死亡率% 51 I 0.1 51-70 II 0.6 71-90 III 0.9 91-130 IV 9.5 130 V 26.7 CURB-65 PSI 得分 死亡率% 0 0.7 1 2.1 2 9.2 3 14.5 4 40 5 57 重症肺炎(ICU)的标准 诊断标准:A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准 主要标准 气管插管机械通气 感染性休克,需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍
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