ECMO在重症肺炎救治中的综合管理应用.ppt

* 感染 血管置管 免疫机能抑制 无菌操作不严格 肺不张 肠源性感染 * 继发感染防控措施 ECMO成功条件 * 心/肺功能是可逆的 →选择合适的病人 判断 无多脏器功能衰竭 →早期应用 时机 无因ECMO产生的并发症 →监护水平 管理 团队建设 →ICU 各辅助科室 协作 苏鸿熙教授 氧合指数=MAP×FiO2/PaO2 * 患者因素并发症的总发病率是机械并发症的2倍。 * 较高的全身抗凝ACT＞250s可降低血栓形成，但增加出血。 小血栓可能引起患者严重的问题 大的血栓可能导致氧合器故障或消耗性凝血病（DIC） * * 呼吸支持入选标准 肺氧合功能障碍，PaO2 ＜ 50mmHg；或DA-aO2＞620mmHg； 急性肺损伤PaO2＜40mmHg、pH ＜ 7.3达2小时； 人工通气3小时，PaO2 ＜ 55mmHg、pH ＜ 7.4； 人工通气出现气道压伤，吸入高浓度氧气引起的肺损伤，潮气量过大或气道压力过高引起的肺损伤； 氧合指数＞0.4超过4小时（氧合指数=MAP×FiO2/PaO2）； 应用呼吸机、吸入NO及肺泡表面物质仍无法改善血液氧合及二氧化碳排出。 呼吸支持适应症 * * 呼吸支持禁忌症 呼吸衰竭和机械支持＞7天，通常提示肺损伤发生过于严重而不建议ECMO治疗； PaO2/FiO2＜100超过5天，提示肺氧合功能受限，短期内肺泡功能恢复可能性较小； 多器官功能障碍，其中两个以上器官功能衰竭； 潜在的严重慢性肺脏疾病，如严重COPD、慢性肺栓塞等； 终末期疾病，如继发性肿瘤发展期、肿瘤恶液质； 无法控制的代酸，提示患者处于休克衰竭期，循环呼吸支持后微循环恢复的可能性小。 呼吸支持相对禁忌症 败血症休克 严重的肺高压 急性或慢性不可逆的心肌功能障碍 免疫抑制 中枢神经系统损伤或功能障碍 出血性疾病 HIV * * * * ECMO前充分评估 患者发病前状态？ 是否能自由活动 能否正常爬楼梯 是否需要家庭氧疗 老年人日常生活能否自理 癌症患者手术史、化疗史、骨髓移植史 ECMO前充分评估 心肺功能有无恢复可能性？呼吸衰竭的病因？ 细菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（军团菌、支原体）、病毒性肺炎（水痘、流感） 创伤、胰腺炎、脓毒败血症 哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽肿 吸入性肺炎治疗效果一般较好 妊娠相关ARDS具有较低的生存率 * * * * ECMO前充分评估 呼吸机带管时间多久不宜行ECMO？ 高气道压/高吸入氧浓度7天―→10-14天 年龄 ECMO前需注意患者的肝肾功能 胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用 支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤 患者家属充分知情同意 为什么进行ECMO及利弊 出现意外情况的紧急处理 运转时间长、花费巨大 * * * 建立ECMO前准备 管道预冲 晶体预冲液 胶体预冲液 * * * ECMO建立 * * * ECMO参数的调整 流量：初始流量为全流量的1/2-2/3（成人2.2-2.6L/m2.min,儿童80-120ml/kg.min)，以尽快偿还氧债。稳定以后，流量逐渐下调。 气体：开始运转后先将膜肺氧浓度调至70-80%，气血流量比0.5-0.8：1。稳定期膜肺氧浓度调至40-50%。 * * * ECMO期间机械通气策略 最高吸气压：30cmHO2 通气量：5ml/kg PEEP：10cmHO2 呼吸频率：5-10次/分 吸呼比：2：1 FiO2：40% 使用密闭式吸痰管 * * * ECMO期间抗凝 通常使用肝素抗凝。 肝素4-30u/(kg.h)。 ACT维持160-220s。 血小板10*109/L，考虑输入血小板。 * * * ECMO期间镇静 吗啡 咪达唑仑 丙泊酚：不推荐 * * * ECMO更换 更换时机 机械性溶血 血浆渗漏 氧合器交换功能变差 血栓形成 更换管路及膜肺充满极大风险 * * * ECMO更换 溶血 渗漏 * * * ECMO撤除 减低流量：最小流量40ml/kg.min 降低或关闭膜肺氧浓度 肺顺应性增加 血气指标良好 * ECMO并发症 机械相关并发症 管道不同部位血栓形成 插管问题 气栓 氧合器故障 其他 患者相关并发症 出血 神经系统并发症 插管远端肢体缺血 肾功能不全 心肺并发症 感染 * 阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析 心肺血管病杂志，2010，29：296-300 * 氧合器功能障碍表现与处理 * 管道不同部位的血栓 * 血栓形成预防与处理 * 空气栓塞预防与处理办法 * 插管问题 血管损伤。 静脉插管过深、过浅、贴壁，引流不畅。 动脉插管过深，增加左室后负荷，产生心衰或心脏顿抑。