重症肺炎抗菌治疗总体策略.ppt

* * * 某些特殊病原体肺炎如SARS、人禽流感、急性粟粒性肺结核等在严格意义上不属于sepsis Sepsis不是独立诊断，合理的诊断表述应是“肺炎伴发sepsis” 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％ CAP患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加ARDS的危险性 难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难，特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时 * * * * * 如图，> 24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高，为30.9％，而24小时前开始恰当抗生素治疗的总死亡率为22.7％。 附：本研究旨在评价VAP的临床特点及治疗方式，包括抗生素降阶梯治疗对临床效果的影响；患者入选标准：> 18岁、住院> 48小时、插管并机械通气、体温> 38.3%、白细胞增多> 10,000细胞/mm3和/或气管支气管脓性分泌物；收集患者人口统计学、入住医院和ICU的时间、入住ICU的诊断标准、胸片检查、气管吸出物培养、入住ICU之前和驻留ICU期间抗生素治疗、疾病严重度指数（包括APACHE II 评分 和 CPIS ）、治疗前后机械通气持续时间等资料并进行分析；研究发现抗生素治疗方案各地区不尽相同，但总体死亡率依然很高；降阶梯治疗与较低的死亡率相关；早期恰当抗生素治疗降低患者死亡率。 * 迅速给予抗生素治疗是提供适当的起始抗生素治疗需要考虑的重要事项之一。Iregui与合作者对107名连续接受机械通气及针对VAP抗生素治疗的患者进行了一项前瞻性队列研究，他们发现30.8%(33/107) 的患者接受抗生素治疗至少延迟了24个小时。这些患者中75.8%(15/33)由于延误抗生素医嘱的书写而发生IDDAT。1 IDDAT患者的院内死亡率（69.7%）显著高于未发生IDDAT患者（28.4%）（P<0.01）。作者发现IDDAT是VAP患者住院死亡率的独立预测因子(P<0.001）。1 一个回顾性研究随机抽取了1998年6月至1999年3月间全国范围内18,279名年龄大于65岁、患有社区获得性肺炎的医保患者样本进行调查。13,771名(75.6%)未接受门诊抗生素治疗的患者，入院4小时内使用抗生素与降低院内死亡率相关（6.8% vs. 7.4%)，入院30天内死亡率较低（11.6% vs. 12.7%)，并且缩短了住院时间的中间值（中间值为5+天）。入院后4小时内即使用抗生素的患者平均住院时间比入院4小时后才使用抗生素的患者缩短了0.4天。作者总结道，入院4小时内给予CAP患者抗生素能防止医保人群死亡、减少医院开支，而且对大多数住院患者可行。2 参考文献: 1. Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest. 2002;122:262–268. 2. Houck P et al. Timing of Antibiotic Administration and Outcomes for Medicare Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–644. Iregui 2002/pg 262/A; pg 264/A,B Iregui 2002/pg 262/A, pg 266/A Iregui 2002/pg 265/A,B Houck 2004/pg 637/A,B * 这是在2007年新发表在美国感染化疗杂志的一项多中心研究，美国Lodise 教授与研究小组在2001－2006年5年间，在100个免疫功能正常，患上铜绿假单胞菌感染菌血症及入院最少2天后发病的成年病人进行分析．结果显示：铜绿假单胞菌感染的病人延误适当的抗生素治疗2天，将导致死亡率显著增加，从20％增加到44％，具有统计学差异。 所以，抗生素经验用药时，必须考虑其对铜绿的抗菌活性和诱导作用。 * * PPT12 Anand Kumar是一个加拿大的医生，他在去年的杂志上发表的文章显示，经验性抗生素治疗不仅要正确，而且要及时。在他的研究当中可以发现，在病人发生感染之后，即使我们正确使用抗生素，但如果使用延误，即使仅有半小时，或者一个小时，都有可能增加病人的病死率。 * * * * * 升阶梯治疗策略：以窄谱抗生素作起始治疗，对无应答病人采用升阶梯治疗，使用广谱抗生素治疗 原因：耐药菌株