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- 2020-01-13 发布于江苏
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单位:
编号:
姓
别
性
名
照
出生年
片
身份证号
月
(肝炎、结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史)
既 往
病 史
一
内
心
脉
血
搏
次
脏
压
mmHg
般
科
/ 分
体
肺
医师签名:
肝、脾
检
眼
视
左
右
辩色率
医师签名:
科
力
项
皮
化脓性或渗出性皮肤病
目
肤
科
医师签名:
精
诊断结果:
神
医师签名:
科
肝
血胆红
血清谷丙转氨酶
乙肝三系检查
功
麝香草酚浊度
素
化
能
验
项
肠
痢疾杆
目
2 号病菌
其它肠道致病菌
道
伤寒杆菌
菌
致
病
菌
胸透
或
拍片
医师签名
体
检
负责医师:
结
检查日期
年
月
日
论
(体检单位盖章)
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照
出生年
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月
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既 往
病 史
一
内
心
脉
血
搏
次
脏
压
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肺
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肝、脾
检
眼
视
左
右
辩色率
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科
力
项
皮
化脓性或渗出性皮肤病
目
肤
科
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精
诊断结果:
神
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科
肝
血胆红
麝香草酚浊度
血清谷丙转氨酶
乙肝三系检查
功
素
化
能
验
项
肠
痢疾杆
2 号病菌
目
伤寒杆菌
其它肠道致病菌
道
菌
致
病
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