关于社区2型糖尿病防治相应的适宜技术.pptVIP

六、管理随访 目的：提高患者对治疗依从性；及时发现患者的异常情况。 对象：已经接受管理的2型糖尿病患者 流程：见“社区2型糖尿病管理随访流程图” 社区2型糖尿病管理随访流程 糖尿病的双向转诊 转诊原则及目的 确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。 急症转诊及处理(转出) 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：4～6u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：4～6u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑：低血糖症 立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊（平诊转诊） 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。 转入 上级医院应将符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理： 诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定 案例一 83岁男性高血压及糖尿病患者来到到社区卫生服务站。 病人：量量血压，不测血糖，（你们测不准）。 护士：我给你建个病历吧！ 病人：不建，我不在你们这看病。 （护士走了，医生来了） 医生：先休息一会，我给你量。 病人：不累，我家离这里5分钟的路。 医生解释了为什么要休息后量血压。 休息过程中询问了病史、基本情况。 顺手听了心肺，最后让病人脱鞋袜，“我给您检查一下足背动脉” 病人：“啥是足背动脉”（看病无数，大医院医生从没有告知。） 医生予以解释，教会病人自查足背动脉；并用龙胆紫做了标记。 （第二天病人来了，说自己会摸足背动脉。） 医生：洗脚水怎样兑的？ 病人：保姆兑的，第一先兑热水、第二后兑凉水，用手试了。 医生：应先凉后热，以免您忘了第二步，烫伤足部。另外用胳膊肘试水温最好。 病人：今天又学了一招。 （第三天病人又来了，告诉医生学会了兑水、试温。） 医生：用甚么样毛巾 擦脚？怎样擦？ 病人：旧毛巾，上下左右都擦干。 医生指出错误之处，并赠送一条新、薄、软、不扎边的专用擦脚毛巾。 三次交往，病人成为“忘年交”。 案例二 ▲某女患者，60岁，家庭妇女；农转非户口，拆迁户。 ▲ 以“阴部剧烈瘙痒”就诊；症状已有2年，曾数次到妇科就诊，按“霉菌”或其他问题处理，无效。 阴部呈老年型，干燥发红，无分泌物。 身高1.60m、体重87.5Kg， 血压170/100Hg。 双腿膝部以下水肿（++）皮温较低。 足背动脉未扪及。 腿部有溃疡疤痕。 脚板有麻木“踩凉铁板”“穿冷靴”感。 自述怕冷，三伏天，毛裤，无汗 心肺无明显异常；甲状腺检查无异常 血糖：230mg/dl BUN:57 尿糖：++++ 尿蛋白（+） 眼底：动脉硬化 8年前三多一少到大医院，诊断为2型糖尿病。 经控制饮食并口服降糖药物，血糖下降，一月后症状消失。自认为糖尿病已经痊愈。 8年来从未随访，无饮食控制，服药断续。 丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心妻子健康。 有子女各二人皆孝顺。 喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。 性格：高度自尊自主，舍不得自费就医。 健康观念：“吃好喝好，活得痛快”，有钱了，“不忌嘴”。 不理睬劝说，“没三多一少不是糖尿病”。 自己除妇科有问题、体弱外，不需要看病，多吃营养品或保健品即可。 初步诊断？ 导致病情持续发展的原因？ 有无合并症？ 健康观念有无问题？ 有无不良行为生活方式？ 社区医生应该做些什么？ 对该病人情况的全面评估 生命周期/性别:老年、女性 家庭和社会角色：大核心家庭、无业 危险因素行为：肥胖、不忌嘴、相信保健品 身心状态：情绪乐观（盲目） 价值观健康观：自尊、享受生活、无糖尿病 可能的期望：仅仅妇科问题、体弱 糖尿病并发