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冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10：I25.103）入院接受内科治疗。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（陈灏珠，林果为，王吉耀主编. 15版[M].北京：人民卫生出版社，2013）及2017年ACC/AHA与ESC相关指南。 冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现 心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。发现 心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。有创性检查有 冠状动脉造影和血管内超声等。 影像学评估或冠脉造影证实：冠状动脉粥样硬化侵犯主干及大分支,如前降支的近心段、右冠状动脉和回旋支，存在一支或多支冠脉血管的管腔狭窄面积狭窄大50%，引起明显的冠状动脉血流量的减少。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《实用内科学》（陈灏珠，林果为，王吉耀主编. 15版[M].北京：人民卫生出版社，2013）及2017年ACC/AHA与ESC相关指南。 1.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。 2.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。 3.改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I25.103冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病编码。 2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物（包括肌钙蛋白Ｉ、肌钙蛋白Ｔ等）、凝血功能； （3）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可查： （1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白； （2）24小时动态血压、24小时动态心电图、心脏负荷试验； （3）冠脉成像+钙化积分（低危、非急诊血运重建患者）。 （4）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）； （5）心脏功能评定； （6）运动功能评定。 （七）选择用药。 1.抗血小板药物：常规联用阿司匹林或氯吡格雷 2.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。 （1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。 （2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。 （3）钙拮抗剂：对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 3.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。 4.抗心律失常药物：有心律失常时应用。 5.调脂药物：早期应用他汀类药物。 6.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。 7.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 （八）住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。 1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。 2.动态复查肌钙蛋白、心电图、肝肾功能情况。 （九）出院标准。 1.生命体征平稳。 2.血流动力学稳定。 3.心肌缺血症状得到有效控制。 4.无其他需要继续住院的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.冠脉成像＋钙化积分示冠脉病变严重，需行ＰＣＩ或择期冠状动脉旁路移植术。 2.药物保守治疗无效，仍反复持续胸闷痛，心电图具有动态改变或心肌标志物再次升高。 3.病情危重。 4.出现严重并发症。 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单 适用对象：第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10：25.103）行内科住院治疗。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间 到达急诊科（0—10分钟） 到达急诊科（0—30分钟） 主 要 诊 疗 活 动 完成病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗） 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层，评