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亚健康状态调查问卷 “亚健康状态调查问卷”是中国中医科学院在2001年到2005年间所承担的北京市科委 立项的“亚健康人群中医基本证候流行病学调查研究”课题组所研制并应用的一个亚健康状态的测量问卷。 对亚健康的定义是“持续三个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退,但无明确疾病诊断,或有明确诊断但所患疾病与目前状态没有因果关系”。所以亚健康的测量是在排除疾病诊断后,主要测量“不适状态和能力减退”的情况 问卷中的访谈部分以及与健康情况判断有关的内容,需由具备一定资质的中医师来配合完成。如果在应用时不需要中医证候研究,则可以去掉此部分内容,不会影响对亚健康状态的测量。 问卷采用5点评分 问卷中带两个题号的题项引至于WHO生存质量简表条目，共29项 问卷结构分为6个部分:①躯体状况(体现亚健康状态常出现的主要症状、女性情况、中医四诊信息);②生活状况(体现睡眠、饮食、二便等日常生活中的基本情况);③情志状况(体现情绪异常的各个不同侧面,基本属于七情范畴);④精力状况(体现亚健康状态精力、社会活力下降的情况);⑤禀赋状况与生活嗜好(体现与人的体质和嗜好有关的情况);⑥社会环境状况(体现人的生活环境包括居住、经济条件、卫生保健、交通等各方面情况)。 指导语： 你好！这是一个关于亚健康状态的调查问卷，问卷第一部分将由你自己填写。请你在选择答案前的“□”内打“√”或填写具体内容,注意不要遗漏。如果某个问题您不能肯定回答就请选择最接近您真实感觉的那个答案。如有不理解或有疑问的地方请毫不犹豫地向调查员咨询。填写第二部分时，请根据每部分具体要求作答，并通过中医四诊（专业医生）与您共同完成。估计调查需占用您大约30min的时间。 我们将对您的个人资料严格保密,采用编码形式录入数据库,不会暴露你的姓名,更不会对你的个人情况进行扩散。 一般信息（略）。 问卷部分 题号 题目 选项 躯体状况 在过去的三个月中，你的下列情况如何： B01 您感觉到疲乏吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B02 您的疲乏在休息后能缓解吗? □完全缓解 □明显缓解 □中等缓解 □有所缓解 □完全不 能缓解 B03,F9.1 您行动的能力如何? □很好 □好 □不好也不差 □差 □很差 B04 您感到头脑昏沉吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B05 您感到头部沉重像用毛巾裹着一样吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B06 您走路时感到双腿沉重吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B07 您感到眼睛干涩吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B08 您感到眼睛酸胀吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B09 您因为眼睛的不适妨碍您的工作吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B10 您感到口苦吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B11 您感到咽干吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B12 您咽喉有异物感吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B13 您有反复发作的口腔溃疡吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B14 您感到想记住事情很困难吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B20 您是否容易出汗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B21 您有睡着了出汗的现象吗? □完全没有　 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B22 您感到手脚心发热吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B23 您感到心慌吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B24 您感到气短吗? □完全没有 □很少有　 □有 □多数有 □几乎总是 B25 您感到胸闷吗? □完全没有　 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B26 您感到腹胀吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B27 您身体有疼痛吗? □完全没有 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是 B28 您是什么部位疼痛? (可多选) □前额　 □头顶 □头两侧 □颈肩部 □胁肋 □胃脘部 □腹部 □腰部 □关节 □周身 □四肢 □胸部 □其他部位 B29 您的疼痛属于哪种情形? (可多选) □胀痛 □针刺样痛 □隐隐作痛 □火烫样痛 □酸痛 □牵拉样疼痛 □麻木疼痛 □疼痛部位不变 □疼痛部位不固定 □疼痛部位发凉 □按压后减轻 □按压后加重 □遇冷加重 □遇冷减轻 B30,F1.4 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?　 □根本不妨碍 □很少妨碍 □有妨碍 □比较妨碍 □极妨碍 情志状况 在过去三个月中，你的下列情况如何： D