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部位名称
道路
桩号、位置
主要工程数量
序号
检查项目
质?量?要?求
质?量?情?况
1
CJJ2-90?第?6.0.1?条
模板及支撑不得有松动，跑模或下沉等现象
符合要求
2
CJJ2-90?第?6.0.2?条
模板必须拼缝严密，不得漏浆，模内必须洁净
符合要求
3
CJJ2-90?第?6.0.3?条
凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定
符合要求
质保资料
必须符合相关管理法规和质量标准的要求
符合要求
序号
实测项目
规定值或允
许偏差
（mm）
实测值或实测偏差值（mm）
应
检
点
数
合
格
点
数
合格率
（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
中线偏位
15
14
11
12
13
17
11
6
5
83.33
2
宽度
15
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85.71
3
顶面高程
±10
1
3
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4
5
8
9
8
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4
横坡
±0.2%
0.1
0.3
0.1
0
0.2
0.1
0
7
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85.71
5
相邻板高差
2
1
2
1
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1
2
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6
侧面垂直度
4
2
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1
2
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2
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1
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10
9
90.00
7
纵向顺直度
4
3
1
2
1
3
5
3
2
2
9
8
88.89
承办
单位
自评
意见
项目负责人：
年??????月??????日
监
理
意
见
监理工程师：
年??????月????????日
平均合
格率
（%）
86.83
评定
等级
市政基础设施工程
模板质量检验评定表
工程名称：????? 承包单位：技术负责人： 质检员： 填表人： 年
工程名称：????? 承包单位：
部位名称
道路
桩号、位置
主要工程数量
序号
检查项目
质?量?要?求
质?量?情?况
1
CJJ2-90?第?6.0.1?条
模板及支撑不得有松动，跑模或下沉等现象
符合要求
2
CJJ2-90?第?6.0.2?条
模板必须拼缝严密，不得漏浆，模内必须洁净
符合要求
3
CJJ2-90?第?6.0.3?条
凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定
符合要求
质保资料
必须符合相关管理法规和质量标准的要求
符合要求
序号
实测项目
规定值或允
许偏差
（mm）
实测值或实测偏差值（mm）
应
检
点
数
合
格
点
数
合格率
（%）
1
2
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7
8
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1
中线偏位
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2
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87.50
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顶面高程
±10
5
7
10
5
9
5
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4
横坡
±0.2%
0.1
0.1
0.1
0.2
0.2
0.1
0.3
7
6
85.71
5
相邻板高差
2
2
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侧面垂直度
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7
纵向顺直度
4
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承办
单位
自评
意见
项目负责人：
年??????月??????日
监
理
意
见
监理工程师：
年??????月????????日
平均合
格率
（%）
85.34
评定
等级
市政基础设施工程
模板质量检验评定表
工程名称：?????? 承包单位：技术负责人： 质检员： 填表人： 年
工程名称：?????? 承包单位：
部位名称
道路
桩号、位置
主要工程数量
序号
检查项目
质?量?要?求
质?量?情?况
1
CJJ2-90?第?6.0.1?条
模板及支撑不得有松动，跑模或下沉等现象
符合要求
2
CJJ2-90?第?6.0.2?条
模板必须拼缝严密，不得漏浆，模内必须洁净
符合要求
3
CJJ2-90?第?6.0.3?条
凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定
符合要求
质保资料
必须符合相关管理法规和质量标准的要求
符合要求
序号
实测项目
规定值或允
许偏差
（mm）
实测值或实测偏差值（mm）
应
检
点
数
合
格
点
数
合格率
（%）
1
2
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中线偏位
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80.00
2
宽度
15
6
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4
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16
8
7
87.50
3
顶面高程
±10
5
3
11
7
8
8
6
5
83.33
4
横坡
±0.2%
0.2
0
0.1
0
0.2
0.3
6
5
83.33
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相邻板高
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