运行病历的考核方案.docxVIP

运行病历的考核方案 、、?目的：为了更好地对运行的病历质量进行监控，促进病历 质量和医疗质量的持续改进和提高，避免出现医疗纠纷和 事故时陷于被动地位，制定本考核方案。 、、?考核标准：按照山西省卫生厅下发的《病历书写规范》的考 评标准进行考核。 、、?奖罚办法： （一）、按照《山西省医疗机构医疗缺陷判定标准》中的病历缺陷 标准，将病历中出现的问题按轻重分为四个级别： 1、不合格病历 2、重度缺陷 3、中度缺陷 4、轻度缺陷 （二）、奖励 一个季度中没有出现轻度以上缺陷的医师，书写的病历数 在?10?份以上者，奖励?300?元/人。出现轻度缺陷，但在?3?份次/季 以下者，奖励?100?元/人。全科没有出现中度以上缺陷，轻度缺陷 在?5?份次/季以下者，所查病历在?50?份以上者奖励?1000?元/季。 全科没有出现中度以上缺陷，轻度缺陷在?15?份次/季以下者，所 查病历在?50?份以上者奖励?500?元/季。 （三）、处罚 出现一份不合格病历，一份次扣?30?元。 出现一份重度缺陷病历，一份次扣?20?元 出现中度缺陷病历，二份次扣?10?元。 出现轻度缺陷病历者，五份次扣?10?元。 科室每季出现一份不合格病历者，扣?200?元；每季出现五份 次重度缺陷病历者，扣?100?元；每季出现十份次中度缺陷者，扣 50?元；出现二十份次轻度缺陷者，扣?20?元。 、、?缺陷判定标准 （一）、不合格病历 1、缺入院记录、首次病程记录、术后记录、手术记录等重 要记录者。 2、字迹潦草，难以辨认者。 3、传染病漏报者。 4、重度缺陷达到?3?条及以上者。 5、病历中出现误诊、误治者。 （二）、重度缺陷 1、首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及 诊疗计划。 2、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查 房记录。 3、缺出院记录或死亡记录。 4、缺有创检查（治疗）、手术同意书或患者（近亲属）签字。 5、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。 6、缺整页病历记录造成病历不完整。 7、有明显涂改。 8、在病历中摹仿他人或代替他人签字。 9、病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到 疾病的诊断、治疗、抢救。 10、未询问病史又未查体，主观臆断编造者。 11、住院过程中，病情变化未能及时发现并按规范书写病 情变化而影响病人治疗，造成不良后果。 12、对上级医师医嘱未执行或执行错误给病人造成不良后 果者。 13、未按规定时限及时完成病历中各种记录（尤其对危重 及抢救的记录）。 （二）、中度缺陷 1、死亡病例未按规定时限进行讨论和记录。 2、对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写于病历或 描写有出入者。 3、病历书写字迹潦草难以辨认或一页中错字、漏字、涂改 超过?5?处，不使用或不正确使用医学术语超过?3?处。 4、未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊 断治疗，但未造成病人明显损害者。 5、对上级医师查房、会诊、术前讨论记录不及时，病情变化 无分析者。 6、未按规定记载病程记录，住院超过?30?天的病人没有阶 段小结者。 7、各项检查不及时。 8、病历记录中的上级医师查房意见不能指导疾病诊断与治 疗，对住院医师不能起到指导作用。 9、丢失检查报告单。 10、病历首页等医疗文书，各级医师未签字。 （四）、轻度缺陷 1、病历书写不规范，一页中错字、漏字、涂改超过?3?处，不 使用或不正确使用医学术语超过?1?处。 2、病历各页排列顺序不符合要求者。 3、各种申请单填写项目不全、不正确者。 4、各种检查报告单粘贴不整齐者。 5、病历一般项目填写不全，不详细，影响随访。 6、主诉与现病史不吻合，现病史对时间、症状、体征等的描 述与主诉不一致。 五、考核方法：考核由医务科负责进行，采取定期与不定期抽查 运行病历的方式进行，每周至少一次，每月进行四—六次，每次 抽查的病历要达到现有运行病历的?50%以上。