理赔案例分析及非标体投保攻略 - 复星联合.pdf

复星联合健康保险股份有限公司 复星联合 健康中国 理赔案例分析 理赔分析 截止9月，公司接到理赔约295起，其中康乐重疾19起，意外5起，和睦医疗 35起，乐健226起，乐享10起。 理赔分析 重疾理赔(含轻症、重疾、投保人豁免) ➢ 恶性肿瘤12起（含1起鼻咽癌） ➢ 良性脑肿瘤2起 ➢ 中风1起 ➢ 慢性呼吸功能衰竭1起 拒赔有4起： 1、其中1起经审核被保险人本次罹患鼻咽癌首次确诊时间为2018年5月（成都市XXXXX医院病理检查报告），属等待期内发病并确诊，根 据合同约定退还所缴纳保费并终止本合同； 2、其中有3起为投保前已经患轻症并就诊； 理赔分析 2017年11月至2018年9月，经手乐健一生 共计理赔案件38件，申请金额合计255713.58元， 其中统筹支付金额合计112069.45元，赔付金额 合计143644.13元。 理赔分析 理赔时效 件数 1天 31 2天 1 4天 2 8天 1 17天 1 22天 1 31天 1 合计 38 案例一 ➢ 客户A于2017年投保我司乐健一生，生效日为2017年8月25 日。 ➢ 于2月25 日-3月18 日因意外入院进行治疗，发生住院费用 25457.52元。 ➢ 客户于2018年4月23 日提交理赔资料，后因客户发生案件是非 长期居住地，需要客户补充相关说明文件，案件于5月10 日结 案，5月14 日支付理赔款。 ➢ 由于客户为有社保方案，但此次费用未使用医保进行结算。 ➢ 故理算公式为：25457.52*0.6=15274.51 案例二 ➢ 客户A于2017年投保我司乐健一生，生效日为2017年10月19 日 ➢ 因疾病（脑梗）两次入院进行治疗，发生住院费用及理算公式如下： 1、2017年11月30 日-2017年12月18 日，发生费用合计16825.94元，其中社保统筹支付6805.52元，自付 10020.42元 理算公式为：16825.94- 6805.52= 10020.42 2、2018年1月29 日-2018年2月12 日，发生费用合计7938.76元，其中社保统筹支付3072.93元，自付 4865.83元 理算公式为：938.76- 3072.93 = 4865.83 其中第一次理赔客户于2017-12-26 (受理日期)，提交理赔资料，后因客户的病因，公司发起第三方调查， 于2018-01-17结案，2018-01-19支付理赔款。 第二次理赔2018-03-15 (受理日期),提交理赔资料，当天结案，于2018-03-16支付理赔款。 案例三 ➢ 客户A于2017年投保我司乐健一生，生效日为2017年10月1 日。 ➢ 于2月25 日3月18 日因疾病（酒后心源性休克）入院进行治疗， 发生住院费用13837.81元，其中社保统筹支付2367.66元，自付 114