附件2 复联联合和睦医疗保险核保规则.pdf

复星联合和睦医疗保险投保规则 一、投保人与被保险人资格 1、个人产品，投保人为个人，具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人具有保 险利益的其他人，可作为投保人。 2、被保险人需满足以下条件：  凡投保时年龄不满60周岁 （即18-59岁），能正常工作、劳动或生活的人员，经本公司 同意，可作为主被保险人。  凡投保时年龄不满60 周岁 （即18-59 岁），能正常地工作、劳动或生活的主被保险人 的配偶，经本公司同意，可作为附属被保险人。  凡投保时年龄不超过二十一周岁（为全日制在校学生，或存在身体缺陷或智力障碍的， 年龄不超过二十六周岁），经济上完全依赖主被保险人的主被保险人的未婚子女，经本公司 同意，也可作为附属被保险人。  被保险人职业类别需为1-4 类，职业类别参照《复星联合健康职业分类表》。  附属被保险人限主被保险人的配偶和子女。  18 周岁以下无稳定工作收入，经济上完全依赖父母的未成年人不得作为主被保险人单 独投保。 二、保险期间 新保及续保保期不得超过一年。 保单起保日期为核保通过日、保费到账日两者较晚者次日，且不可早于投保申请日期。 三、犹豫期 本保险合同自投保人签收之日起有15日的犹豫期。在此期间，请仔细阅读本保险合同， 如果投保人认为本保险合同与需求不相符，可在犹豫期结束前解除本保险合同，本公司无息 退还保险费。 解除合同时，投保人须填写申请书，并提供保险合同及有效身份证件。自投保人书面申 请解除合同之日起，保险合同即被解除，本公司自保险合同生效日起不承担保险责任。 四、保险责任 保险责任包含门诊医疗金责任、住院医疗金责任、健康维护医疗金责任，以及生育可选 责任。其中，生育可选责任包括孕检孕产医疗责任、分娩期并发症住院医疗责任、新生儿童 重症医疗责任、婴儿严重先天畸形责任，供投保人投保选择。 五、既往症核保 所有被保险人需填写个人健康告知，根据告知情况确定是否需要继续提供体检报告或就 诊病历。 每一被保险人需告知身高、体重，BMI 值（体重/身高²）29 以上的被保险人需提供半 年内的体检报告。 核保人根据被保险人的告知及相关资料对其健康情况、既往疾病的严重程度进行评估， 并做出正常承保、加费、限额、除外、拒保等核保决定。 六、生育可选责任投保规则 1、通过自然方式（即非人工辅助生殖技术）受孕的女性，年龄不超过45岁，孕周不超 过28周的，可作为被保险人。通过人工辅助技术受孕的（试管婴儿），严格核保。 2、投保时须明确拟生产医院（和睦家医院明确到具体分支机构），对被保险人在非投 保时指定医院发生的孕产孕检费用，保险人不承担保险赔付责任。 3、投保时明确为多胎妊娠的，双胞胎加费16%；三胞胎及以上的不予承保。 4、投保时未明确为多胎妊娠，在特别约定中明确“本公司对被保险人承担单胞胎有关 保险责任。”。后续产检过程中确认为多胎妊娠的，双胞胎可在孕周满18周之前申请加费承 保或退保，否则生育责任赔付比例为70%；三胞胎可申请退保，若继续投保，则所有责任赔 付比例为60%。 5、非第一次妊娠，且有剖腹产历史，剖腹产距今时间不足3年的，加费30%；非第一次 妊娠，且有剖腹产历史，剖腹产距今时间满3年的，加费15%。 七、投保材料 1、个人投保 投保单+个人健康告知 2、已怀孕女性（12≤孕周≤28）投保 投保单+个人健康告知+孕周对应完整产检报告 3、母亲投保后，保期内出生的小孩加保 出生满30 天后可加保，提供出生证明+生产出院小结+健康告知 八、退保 本合同成立后，投保人可申请退保，但本公司根据本合同已给付保险金或承担给付保险 金的责任的，不得退保。 申请退保时，投保人须填写申请书，并提供保险合同及有效身份证件。本合同的效力至 本公司接到解除合同申请书之日的次日零时或解除合同申请书上载明的合同终止时间（二者 中以较晚者为准）终止。本公司自收到完整的证明和资料之日起30日内向投保人退还本合同 的未满期净保险费 。 未满期净保险费=最近支付的保险费×[1- (该保险费所保障的已经过日数/该保险费所 保障的期间日数)] ×（1-35%）。 已经过日数不足一日的，按照一日计算。 九、续保规则 本合同保险期间届满前，投保人可向本公司申请续保本保险，本公司将对申请进行审核， 做出是否同意投保人继续投保本保险的决定。若本公司做出不同意投保人继续投保本保险的 决定，本公司将通知