初诊癫痫患者的用药选择.pptxVIP

初诊癫痫患者的用药选择东莞市人民医院神经内科 王世芳癫痫药物治疗的现状和总体评估目前癫痫的治疗方法仍以药物为主，但无证据表明抗癫痫药物（AEDs）对造成癫痫发作的潜在病因有治疗作用药物治疗的目标：无明显副作用，完全控制临床发作，保持或恢复患者原有的生理、心理状态和生活能力癫痫药物治疗的现状和总体评估癫痫药物治疗的现状和总体评估目前药物治疗中存在的一些问题对癫痫发作分类不正确导致药物选择错误所选药物对发作而言恰当，但对治疗的个体不合适药物治疗的剂量不恰当尽管发作控制，但有明显副作用，没进行相应的剂量或药物调整目前临床使用的AEDs传统AEDs药物 新型AEDs药物卡马西平（CBZ）非氨脂（FBM）氯硝西泮（CZP）加巴喷丁（GBP）乙琥胺（ESM）拉莫三嗪（LTG）苯巴比妥（PB）左乙拉西坦（LEV）苯妥英钠（PHT）奥卡西平（OXC）扑米酮（PRM）替加宾（TGB）丙戊酸钠（VPA）托吡酯（TPM）氨己烯酸（VGB）唑尼沙胺（ZNS）抗癫痫药物的作用机制AEDs钠通道阻滞增加GABA水平增强GABA 介导的作用促进氯离子内流钙通道阻滞其他卡马西平++++苯二氮卓类++丙戊酸钠++++苯巴比妥++++苯妥英钠+++拉莫三嗪++++++左乙拉西坦+++奥卡西平++++托吡酯++++++加巴喷丁++抗癫痫药物的药代动力学特征AEDs生物利用度（%）一级动力学蛋白结合率（%）半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）对肝酶的作用卡马西平75~85是65~858~204~8诱导自身诱导氯硝安定＞80是8520~601~4丙戊酸钠70~100否90~958~151~4抑制苯巴比妥89~90是45~5040~901~6诱导苯妥英钠95否9012~223~9诱导拉莫三嗪98是5515~302~3无左乙拉西坦＜ 100是06~80.6~1.3无奥卡西平＜ 95是408~254.5~8弱诱导托吡酯＞80是1320~302~4抑制加巴喷丁＜60否05~72~3无开始治疗的指征应在癫痫诊断明确后开始使用AEDs 在出现第二次无诱因发作之后开始应用AEDs 发作间隔期1年或以上可推迟药物治疗有明确促发因素的发作，不需要立刻开始AEDs 治疗一些特殊情况可以在首次发作后开始AEDs 治疗开始治疗的指征 特殊情况指并非真正的首次发作 部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶异常、睡眠中发作、脑电图有癫痫样放电、神经系统异常体征 虽为首次发作，但典型临床特征及脑电图特征符合癫痫综合征诊断 患者本人及监护人认为再次发作难以接受 按发作类型列出的AED用药选择（1）发作类型一线治疗药物添加治疗药物可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用的药物（可能加重发作）全面强直-阵挛发作丙戊酸钠，拉莫三嗪，卡马西平和奥卡西平a氯巴占a、拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯(如果有失神或肌阵挛发作，或怀疑JME)卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸失神发作乙琥胺或丙戊酸钠（有GTC高风险，首选）拉莫三嗪a乙琥胺、拉莫三嗪[a]或丙戊酸钠氯巴占[a]、氯硝西泮、左乙拉西坦[a]、托吡酯[a]或唑尼沙胺[a}卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸按发作类型列出的AED用药选择（2）发作类型一线治疗药物添加治疗药物可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用的药物（可能加重发作）肌阵挛发作丙戊酸钠，左乙拉西坦a或托吡酯a左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯a氯巴占a、氯硝西泮、吡拉西坦或唑尼沙胺a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸强直发作或失张力发作丙戊酸钠拉莫三嗪a卢非酰胺a和托吡酯a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸发作类型一线治疗药物添加治疗药物可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用的药物（可能加重发作）新诊断的局灶性癫痫发作卡马西平或拉莫三嗪根据2011年7月的单位成本，左乙拉西坦没有成本获益。左乙拉西坦、奥卡西平或丙戊酸钠难治性局灶性癫痫卡马西平或拉莫三嗪卡马西平、氯巴占[a]、加巴喷丁[a]、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、丙戊酸钠或托吡酯醋酸艾司利卡西平[a]、拉科酰胺、苯巴比妥、苯妥英、普瑞巴林[a]、噻加宾、氨己烯酸和唑尼沙胺发作类型一线治疗药物添加治疗药物可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用的药物（可能加重发作） 按发作类型列出的AED用药选择（3）药物选择：根据发作类型的选药原则CBZ、VPA、PB、LTG、TPM、LEV、OXC、GBP均可用于部分性发作的单药治疗VPA、 LTG、TPM、 LEV可用于各种类型的全面性发作治疗，LTG用于肌阵挛发作时需慎重VPA、 LTG、TPM、 LEV为广谱AEDs，可作为发作分类不确定时的选择避免使用可能导致某些发作类型加重的AEDsCZP较