各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则.docx

各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 急性细菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病 毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症 治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感 染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。 急性细菌性咽炎及扁桃体炎 急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为 A 组溶血性链球菌，少数为 C 组或 G 组溶血性链球 菌。 【治疗原则】 针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。 必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（急性风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需 10 天。 【病原治疗】 青霉素为首选，可选用青霉素 G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫西林，疗程均为 10 天。 青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。大环内酯的应用应参照当 地药敏情况。 其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10 天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。 急性细菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的耳部疼痛、 听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近 80%；少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。 【治疗原则】 抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。 疗程 7～10 天，以减少复发。 中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺酶菌株多见时，也可口 服阿莫西林/克拉维酸。 其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。 青霉素过敏患者可慎用头孢菌素类（有青霉素过敏性休克史者除外）。 急性细菌性鼻窦炎 急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球 菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的 50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的 10%和 20%；尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A 组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。 【治疗原则】 初始治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉维酸，而后根据 治疗反应和细菌培养及药敏试验结果调整用药。 局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。 疗程 10～14 天，以减少复发。 【病原治疗】 抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。 急性细菌性下呼吸道感染 急性气管—支气管炎 本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。 【治疗原则】 以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。 少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。 以下情况可予抗菌药物治疗：75 岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。 【病原治疗】 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。 肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。 【治疗原则】 具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰 3 项症状，或 2 项症状而其中 1 项为脓性痰为抗菌治疗的指征。 最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。 具备下列 2 条或 2 条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年 4 次）或最近 3 个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。 注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况。 对疗效不佳的患者可参考痰液培养和药敏试验结果调整用药。 轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。 【经验治疗】见表 4-1。 表 4-1 慢性阻塞性肺疾病急性加重的经验治疗 不同人群 口服抗菌药物 口服替代药 静脉抗菌药物 轻度 COPD，无合并症 通常不需要。如需要： 阿莫西林、多西环素 阿莫西林/克拉维酸第一、二代头孢菌素大环内酯类 左氧氟沙星莫西沙星 中、重度 COPD，