护理不良事件警示教育.pptVIP

分类 两种类型的特性要因图的比较 类别 原因追求型特性要因图 对策追求型特性要因图 鱼头方向 向右 向左 箭头所指 问题 目的 鱼骨（要因） 原因 对策或手段 如何发问 Why（为什么） How（如何） 特性要因图的分类 为什么？ 如何？ 如何进行原因分析 常用方法有大骨展开法(演绎法)和小骨集约法(归纳法) 如何进行原因分析 大骨展开法(演绎法) 小骨集约法(归纳法) 优点 此法可使特性要因图快速完成 所列出的原因会较完整,不太会被局限在某一范围内 缺点 容易造成圈员的思考方向局限在这里,而忽略其他大要因 所花费的时间稍长几个大要因上 1、演绎法(大骨展开法) ◆按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”先分成几大要因 ◆由这些大要因往下分别思考中要因和小要因 ◆运用头脑风暴法,每位成员发散性思维 ◆垂直型思考 ◆寻找问题可控的、客观的原因 ◆尽可能从流程、设备、环境方面找原因 大骨展开法——发散思考 人 机 料 法 环 测 医生/护士 患者/家属 配置比例 文化 服务机构 材料 法律/法规 空间 巡查 权限 认知 委员会 药品 制度 通道 检测指标 评价 健康教育 科室 血液 流程 物体 不良事件管理 资质 培训 诊疗风险防护 设备 仪器 有害 物质 应急预案 患者隐私保护 数据收集汇总分析报告 岗位职责 同工同酬 诊疗方案选择 信息化