不稳定性心绞痛诊断和治疗指南.docxVIP

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南 本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。这些原则包括：明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗；哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判后才能采用的治疗；哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。 一、不稳定性心绞痛（ UA）的定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（ AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中 包括如下亚型： 1）初发劳力型心绞痛：病程在 2 个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱 发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（ CCSC I-IV ）加重 1 级以上并至少达到 III 级（表 1）， 硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在 2 个月之内。 3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在 1 个月内。 4）梗死后心绞痛：指 AMI 发病 24 h 后至 1 个月内发生的心绞痛。 5）变异型心绞痛： 休息或一般活动时发生的心绞痛， 发作时心电图显示 ST 段暂时性抬 高。 1 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC) 分级 I 级  特 点 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间 的体力活动或运动时 II 级  日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆 风行走或情绪波动后活动 III IV  级 级  日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 二、不稳定性心绞痛的诊断 在作出 UA 诊断之前需注意以下几点： 1）UA 的诊断应根据心绞痛发作的性质、 特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。 2）心绞痛发作时心电图 ST 段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的 心电图，动态 ST 段水平型或下斜型压低≥ 1 mm 或 ST 段抬高（肢体导联≥ 1 mm ，胸导联≥ 2 mm）有诊断 意义。若发作时倒置的 T 波呈伪性改变 (假正常化 ) ，发作后 T 波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近 期内出现心前区多导联 T 波深倒，在排除非 Q 波性 AMI 后结合临床也应考虑 UA 的诊断。当发作时心电 图显示 ST 段压低≥ 0.5 mm 但 1 mm 时，仍需高度怀疑患本病。 (3) UA 急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。 三、不稳定性心绞痛危险度分层 表 2 不稳定性心绞痛临床危险度分层 组别 心绞痛类型 发作时 持续 肌钙蛋白 ST ↓幅度 时间 T 或 I 低危 初发、恶化劳力型 , ≤1 mm 20 min 正常 险组 无静息时发作 中危 A： 1 个月内出现的静息心绞痛， 1 mm 20 min 正常或轻度升高 险组 但 48 h 内无发作者（多数由 劳力型心绞痛进展而来） B：梗死后心绞痛 高危 A： 48 h 内反复发作静息心绞痛 1 mm 20 min 升高 险组 B：梗死后心绞痛 注 :（ 1）陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时 ,应视为高 危险组；（ 2）左心室射血分数 (LVEF)40% ，应视为高危险组；（ 3）若心绞痛发作时并发左心功能不全、 二尖瓣返流、严重心律失常或低血压 (SBP≤ 90mm Hg), 应视为高危险组；（ 4）当横向指标不一致时，按危 险度高的指标归类。例如：心绞痛类型为低危险组，但心绞痛发作时 ST 段压低 1 mm，应归入中危险组 四、不稳定性心绞痛的非创伤性检查 目的：判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描 和药物负荷试验等。 1、低危险组： 病情稳定 1 周以上可考虑行运动试验检查， 若诱发心肌缺血的运动量超过 Bruce III 级或 代谢当量（ METs ），可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。 2、中危和高危险组：在急性期的 1 周内应避免做负荷试验 ,病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺血证据 ,病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查。 3、非创伤性检查的价值：（ 1）决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗。（ 2）明确缺 血相关血管，为血运重建治疗提供依据。（ 3）提供有否存活心肌的证据。（ 4）作为经皮腔内冠状