心梗病例报告.docVIP

心肌梗死后并发房颤、支架内再次狭窄、顽固性心衰 【主诉】：反复胸闷6年余，再发1天。 【现病史】：患者6年前无明显诱因出现胸闷，伴出汗、头昏，含服硝酸甘油可缓解，未予重视，后因急性心梗住院治疗，并在外院行支架植入术，术后规律服药，胸闷偶有发作；半月前因食用不洁食物后出现胸闷，位于心前区，无明显放射性疼痛，伴腹泻，为稀水样便，约10余次，呕吐，为胃内容物，约4次，立刻送入我院急诊科，急性心梗不能排外后转入我科，2012年11月19日我科冠脉造影示：LM：正常；LAD:近段及D1近段支架内完全闭塞；LCX：中段狭窄约75%；RCA：近中段完全闭塞，术中开通闭塞支架，在LAD近中段植入支架2枚，手术顺利，病情好转后出院。自诉出院后规律服药，昨日无明显诱因胸闷再次发作，伴气促、恶心、呕吐，呕吐物为胆汁，无腹痛，即到我院就诊后再次入住我科。此次起病以来，精神、睡眠欠佳，饮食差，小便量少，体重无明显变化。 【既往史】：高血压6年病史，最高达130/115mmHg，血压控制在110-100/70-80mmHg；“房颤”病史不详，自诉出现在第一次心梗后；否认“糖尿病”史；否认“手术、外伤”史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“药物过敏”史；否认“输血”史，预防接种史不详。 【入院查体】：一般情况稍差，精神差，神志清，BP：95/75mmHg，脉搏90次／分，呼吸20次／分，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，叩诊心界向左扩大，心率110次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无附加音及心脏杂音。腹平软，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 【辅助检查】：入院心电图示：房颤心律，心率94次/分。 我科2012年11月19日冠脉造影示：LM：正常；LAD:近段及D1近段支架内完全闭塞；LCX：中段狭窄约75%；RCA：近中段支架内完全闭塞。 2012年11月20日心脏彩超回示：LVFS：15% ，LVEF：7%，左室舒张末内径：74mm，左室收缩功能明显减低，超声所见符合冠心病改变并室壁瘤形成，升主动脉内径增宽。 入院急诊化验结果回示（2012-12-03）：血常规：WBC 9.81×10 9/L，中性77.8%↑，淋巴 15.1%↓，心肌酶示：CK-MB：1.2ng/mL，乳酸脱氢酶468IU/L，CTnI：0.067ng/mL↑，肌红蛋白：36.8ug/L↑，凝血四项：凝血酶原时间：27.9秒↑，纤维蛋白原4.65g/L↑，INR ：2.74，血生化：K：4.7mmol/L，Na：133.4mmol/L↓，ALT：278IU/L↑，AST：218IU/L↑，葡萄糖：6.49mmol/L↑，尿素氮：7.42mmol/L↑，肌酐：136umol/L↑。 【入院诊断】：1.冠心病 PCI术后 急性前壁心梗 左心扩大 房颤律 心功能Ⅲ级；2.高血压3级，极高危组。 【入院处理】：患者11月18日心梗，至此次入院（12-3）仍处于急性期，且冠心病诊断确定；持续性房颤诊断成立；给予：氯吡咯雷片75mg 1次/天；华法林3mg 1次/天；J比索洛尔片7.5mg 1次/天；泮托拉唑针80mg 2次/天 静推；曲美他嗪20mg 3次/天；培哚普利2mg 1次/天；卡维地洛12.5mg 1次/天；拖拉塞米20mg 1次/天 静推；螺内酯20mg 1次/天；去乙酰毛花苷 0.2mg 1次/天 静推。 【进一步检查】：再次行CA排外支架内再狭窄，12-04CA示：LM：正常；LAD:近中段支架内未见狭窄；LCX：近段狭窄约70%，中段狭窄约75%；RCA：近段完全闭塞。 12-07复查心脏彩超回示：LVFS：12% ，LVEF：26%，左室舒张末内径：74mm，左室收缩功能较上次住院时的超声所见稍有提高，舒张功能降低，室间隔变薄，内膜消失，左室后壁运动减弱。 【讨论】： 再次行PCI开通闭塞RCA？ 患者入院后急诊肌钙蛋白仍有低水平升高，患者上次至此次住院时间上不足1月，仍处心梗急性期，可解释上述问题；但因多次心梗导致的心脏扩大、心肌受损也可引起低水平肌钙蛋白升高；心梗引起的肌钙蛋白升高不会是低水平升高，所以此次不考虑再次急性心梗。但仍需复查CA排外。CA结果示：RCA：近段完全闭塞。为其行“PCI”开通血管对患者能带来多大的获益不得而知且风险极大，故不考虑开通RCA，给予积极的药物治疗。 规律服药仍出现支架内再狭窄？ 患者第一次心梗植入支架后按医嘱服用冠心病二级预防用药，不存在依存性差的因素，分析急性支架内血栓形成及新发闭塞血管原因可能包括：①患者因素，上次发病本身即为血栓病变，高凝状态，合并高血压、高尿酸、高血脂及吸烟等因素；②病变因素，长病变、钙化病变，也是PCI术后易栓的高危因素；